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正文內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書[015](編輯修改稿)

2024-10-14 00:54 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中:營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中: 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中: 一技之長 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況(二)附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中:高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計(jì)師 會 計(jì) 師 助理會計(jì)師 會計(jì)員 財(cái)會 人員 高級職稱: 中 級 職 稱: 其他人員 工 人: 康復(fù)治療人員: 鄉(xiāng)村醫(yī)生: 村衛(wèi)生員:儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2)腹腔鏡(手術(shù)用)(13)碎石機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 大(4)頭部CT(15)自動生化分析儀(10萬元以上)型(5)鈷60治療機(jī)(16)血液透析機(jī) 儀(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備器(7)500mA X光機(jī)(18)PET 設(shè)(8)800mA X光機(jī)(19)X到 備(20)超高速CT(UFCT)(9)1000mA 以上X光機(jī)(10)r 照相機(jī)(21)眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備 注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。普通設(shè)備附頁普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù)人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率(%)總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日(張)量 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 專款 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 來源(萬元)藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類(萬元)藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類(萬元)人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》()2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本()申請校驗(yàn)登記提交的文件、證 件 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明()4.財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告(驗(yàn)資證明)()醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代表人****年**月**日上級主管部門簽署意見年 月 日 審查(調(diào)查核 實(shí))人員意見簽字 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8校驗(yàn) 校驗(yàn)日期: 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果(劃√):合格()暫緩()暫緩至 年 月 日 暫緩原因: 1. 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2. 評審不合格 3. 未參加評審 4. 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放 5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6. 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7. 限期改正期間 8. 違反《條例》、《細(xì)則》 校驗(yàn)機(jī)關(guān)(章)經(jīng)辦人(簽名)主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字: 年 月 日 局長核批 簽字: 年 月 日備注:醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況日期: 受理人簽字: 日期: 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗(yàn)文號 校驗(yàn)日期 辦理人簽字:第三篇:醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書 申請單位(章)法定代表人(章)主要負(fù)責(zé)人(章)登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申 請 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式()(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)股份合作制(6)聯(lián)營(7)有限責(zé)任公司(8)股份有限公司(9)其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系()(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他 主管單位名稱 服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別()(1)綜合醫(yī)院(2)中醫(yī)(綜合)醫(yī)院(3)中醫(yī)??漆t(yī)院(4)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(5)民族醫(yī)院(6)口腔醫(yī)院(7)眼科醫(yī)院(8)耳鼻喉科醫(yī)院(9)腫瘤醫(yī)院(10)心血管醫(yī)院(11)胸科醫(yī)院(12)血液病醫(yī)院(13)婦產(chǎn)(科)醫(yī)院(14)兒童醫(yī)院(15)精神病醫(yī)院(16)傳染病醫(yī)院(17)皮膚病醫(yī)院(18)結(jié)核病醫(yī)院(19)麻風(fēng)病醫(yī)院(20)職業(yè)病醫(yī)院(21)骨科醫(yī)院(22)康復(fù)醫(yī)院(23)整形外科醫(yī)院(24)美容醫(yī)院(25)其他??漆t(yī)院(26)療養(yǎng)院(27)護(hù)理院(28)護(hù)理站(29)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(30)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(31)街道衛(wèi)生院(32)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部(34)中醫(yī)門診(35)中西醫(yī)門診(36)民族門診部(37)普通??崎T診部(38)口腔門診部(39)眼科門診部(40)醫(yī)療美容門診部(41)精神衛(wèi)生診部(42)其他專科門診部(43)普通診所(44)中醫(yī)診所(45)中西醫(yī)結(jié)合診所(46)民族醫(yī)診所(47)口腔診所(48)醫(yī)療美容診所(49)精神衛(wèi)生診所(50)其他診所(51)衛(wèi)生所(室)(52)醫(yī)務(wù)室(53)中小學(xué)衛(wèi)生保健所(54)村衛(wèi)生室(55)衛(wèi)生站(56)急救中心(57)急救站(58)婦幼保健院(59)婦幼保健所(60)婦幼保健站(61)職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心(63)臨床檢驗(yàn)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)()(1)政府辦非營利性(2)非政府辦非營利性(3)營利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01. 預(yù)防保健科 □ 07. 兒科 □ 02. 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03. 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04. 外科 □ 小兒普通外科專業(yè)□ 普通外科專業(yè)□ 小兒骨科專業(yè)□ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項(xiàng)目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項(xiàng)目 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 兒童康復(fù)專業(yè)□ 心臟移植項(xiàng)目□ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05. 婦產(chǎn)科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 牙周病專業(yè)□ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06. 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 3代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) □ 30. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□ 預(yù)防口腔專業(yè) □ 臨床體液、血液專業(yè) □ 其他 □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31. 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32. 醫(yī)學(xué)影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ 50. 中醫(yī)科□ 16. 傳染科□ 內(nèi)科專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17. 結(jié)核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18. 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19. 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) □ 20. 急診醫(yī)學(xué)科□ 老年病科專業(yè) □ 21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科□ 針灸科專業(yè) □ 22. 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□ 推拿科專業(yè) □ 23. 職業(yè)病科□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51. 民族醫(yī)學(xué)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 其他 □ 藏醫(yī)學(xué) □ 24. 臨終關(guān)懷科□ 蒙醫(yī)學(xué) □ 25. 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□ 彝醫(yī)學(xué)□ 26. 麻醉科□ 傣醫(yī)學(xué)□ 27. 疼痛科□ 其他□ 28. 重癥醫(yī)學(xué)科□ 52. 中西醫(yī)結(jié)合科 4附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)范圍注:請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息,此頁不夠可復(fù)印。檢驗(yàn)、藥、技人員不用填注冊情況。5附表4儀器設(shè)備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?0)У—照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī) 大(5)鈷—60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀 型(15)自動生化分析儀(10萬儀(6)加速器 元以上)器 設(shè)(7)500mA X光機(jī)(16)血液透析機(jī) 備(8)800mA X光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA 以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁 6附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)意見 簽字: 年 月 日 本單位(本人)承諾對所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)承諾書 承諾人: 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期: 年 月 日 評審結(jié)論: 合格()不合格()審查人員 意見 72011校驗(yàn)結(jié)果(劃√)合格()不合格()暫緩()暫緩至 年 月 日 暫緩原因:不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格未參加評審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格()不合格()校驗(yàn)機(jī)關(guān)(章)經(jīng)辦人(簽名)處室意見 簽字 年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字 年月日局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊資金 郵政編碼 服務(wù)對象 經(jīng)營性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01. 預(yù)防保健科 □ 07. 兒科 □ 02. 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03. 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)
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