【正文】 省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機構地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務 職務 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務 □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機構類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)專科醫(yī)院（4）中西醫(yī)結合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結核病醫(yī)院（19）麻風病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護理院（28）護理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他專科門診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所（45）中西醫(yī)結合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務室（53）中小學衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所醫(yī)療機構經營性質（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機構診療科目申報表請在□內劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經內科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ 小兒神經病學專業(yè) □ 內分泌專業(yè) □ 小兒內分泌專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè)□ 普通外科專業(yè)□ 小兒骨科專業(yè)□ 肝臟移植項目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒神經外科專業(yè) □ 神經外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 兒童康復專業(yè)□ 心臟移植項目□ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產科專業(yè) □ 其他 □ 計劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 牙周病專業(yè)□ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產期保健專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學影像學專業(yè) 3代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學檢驗科□ 預防口腔專業(yè) □ 臨床體液、血液專業(yè) □ 其他 □ 臨床微生物學專業(yè) □ □ 臨床化學檢驗專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復專業(yè) □ 神經肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ 50． 中醫(yī)科□ 16． 傳染科□ 內科專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復醫(yī)學科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學科□ 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科□ 康復醫(yī)學專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學科□ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學 □ 其他 □ 藏醫(yī)學 □ 24． 臨終關懷科□ 蒙醫(yī)學 □ 25． 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□ 彝醫(yī)學□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學科□ 52． 中西醫(yī)結合科 4附表3衛(wèi)生技術人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點 執(zhí)業(yè)范圍注：請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復印。我的執(zhí)業(yè)許可證號是：。附表142隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表144在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。表格要怎么填寫(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發(fā)證件內容一致。(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件。內部管理各項主要規(guī)章制度。使用中國法定計量單位和符號。登記號（醫(yī)療機構代碼）：填寫《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號。1隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。1法定代表人：醫(yī)療機構為獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構為非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的39。1資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。五、附表14―4人員情況填寫要求：2在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。醫(yī)學院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中。2“其中衛(wèi)生技術人員數(shù)”應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。七、附表14―6上一業(yè)務工作概況填寫要求：3出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括實際占用的臨時床在內。3出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。4按下列順序填寫：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；校驗期內工作總結；診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；特殊醫(yī)療技術項目開展情況；醫(yī)療機構業(yè)務科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護士）關系對應表；各科室衛(wèi)生技術人員名錄；新購進大型醫(yī)用設備的《大型醫(yī)用設備配置許可證》和《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》復印件；特殊醫(yī)療技術項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術批準證書等；1資信證明；1衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。上醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、?？萍夹g特色等情況)。房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。表1所有制形式分類性質在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。表2在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。表2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。1表3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。1表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均住院日相關閱讀：一、對發(fā)票領購資格的審核許可項目依據：《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》第16條許可收費依據：本許可項目不收費行政許可的實施程序：(一)申請條件：已依法辦理稅務登記并需要領購地稅發(fā)票的納稅人。(4)經辦人的身份證件復印件。申請方式申請人或委托代理人持申請材料到主管稅務所、分局辦理。(3)材料存在可以當場更正的錯誤的，應當允許申請人當場更正。(三)審查審查機構： 主管稅務所、分局工作時限： 8個工作日審查程序：經審查。逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理。受理(1)申請事項屬于本稅務機關管轄范圍，但不需要取得稅務行政許可的，應當即時告知申請人不受理，并告知其解決的途徑。(6)被委托人的身份證件復印件，主要包括自有產權證明、房屋租賃合同及其他證明 。(2)實際經營場所證明復印件，主要包括自有產權證明、房屋租賃合同及其他證明材料。.1表5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)1.表5床位周轉次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)1表5床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)1表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。1.表3管理人員。未劃分二級學科(專業(yè)組)的，只填報到一級診療科目。表1法定代表人醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名。表1 醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號《關于下發(fā)的通知》的有關規(guī)定填寫。藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔)。大型設備使用登記(許可)證及復印件。(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。九、附表14－14－14－10均由登記機關填寫。4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。3實際開放總床日數(shù)；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。3平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。2人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。2診療科目注釋：①預防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等；②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫(yī)療服務的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務；③小兒外科：醫(yī)療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業(yè)的，不填報本科目；④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構使用。四、附表14―3診療科目填寫要求：2在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。1占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。1服務對象：填寫要求同11。三、附表14―2