【正文】 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。第五篇：房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期質(zhì)控要點房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期質(zhì)控要點：一、適應(yīng)證，至少一種抗心律失常藥物無效的陣發(fā)性心房顫動患者。，至少一種抗心律失常藥物無效，且無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性心房顫動患者。，但患者有手術(shù)意愿的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者。二、相對禁忌證：冠心病PCI術(shù)后3個月內(nèi)，盡量避免行房顫射頻術(shù)。三、禁忌證：。 個月之內(nèi)的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。，存在抗凝藥物治療禁忌的患者。 3 個月的患者。、嚴(yán)重肺部感染急性期的患者。，腎小球濾過率＜30ml/min 的患者。四、術(shù)前準(zhǔn)備事項：（1）術(shù)前需患者及其家屬簽署《心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療手術(shù)知情同意書》。（2）術(shù)前 2448 小時行經(jīng)食管超聲檢查排除左房血栓，特殊情況下如患者 無法接受可行左房增強 CT 掃描替代。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、華法林基因檢測；（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、彩超（心臟、腹部、頸動脈及雙下肢血管）檢查；（4）動態(tài)心電圖檢查（如近期已查，可不再重復(fù)檢查）； ：（1）食道電生理檢查：適用心房撲動或擬診房撲需與室上性心動過速或房 速相鑒別的患者。（2）冠狀動脈造影或 CT 檢查：男性45 歲，女性55 歲，存在冠心病危險因素，同時伴有心肌缺血癥狀或疑似心肌缺血癥狀的患者。（3）頭顱 CT 檢查：年齡≥65 歲，既往有出血性或缺血性腦卒中病史的患者，同時伴有頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者。五、術(shù)期用藥選擇：1．根據(jù)基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高血脂等）情況對癥治療。2．術(shù)前 35 日停用華法林，INR 降至 以下時，加用 NOAC 口服，術(shù)前12 小時停用。如采用低分子肝素則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)前 12 小時停藥。應(yīng)用 NOAC 類藥物患者術(shù)前 12 小時停藥。 30 分鐘內(nèi)如需要使用預(yù)防性抗菌藥物，應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。六、手術(shù)詳細(xì)步驟：，病房護士通知患者排空大小便，應(yīng)用術(shù)前輸液，由轉(zhuǎn)運護士送至介入手術(shù)室。，轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管床上，電生理技師粘貼體表 CARTO 定位電極片、心電圖電極片及除顫電極片（必要時），護士連接血壓監(jiān)測，固定指脈氧監(jiān)測。給予靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。，穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺，左鎖骨下靜脈置入 6F 短鞘，右股靜脈穿刺兩針，置入2根 SL1 長鞘。：AP 位送右股靜脈長鞘至上腔靜脈，拔出導(dǎo)絲，回抽血液25ml，送入房間隔穿刺針，下拉鞘管至頭端有明顯跳躍感，RAO45176。行房間隔穿刺，穿過房間隔后在 LAO45176。送入長導(dǎo)絲至左上肺靜脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲送長鞘至左房內(nèi)，拔出導(dǎo)絲及長鞘芯，給予靜脈普通肝素，100IU/KG，護士記錄時間，每隔1小時追加肝素1000IU，或監(jiān)測 ACT來決定。 Pentaray 電極至左下肺靜脈內(nèi)。：左肺靜脈 LAO45176。、右肺靜脈 30176。，要求是肺靜脈開口及走行清晰。（ST導(dǎo)管）至左房內(nèi)，鹽水流速 2ml/h，根據(jù)造影影像行左右肺靜脈定口，構(gòu)建左房三維解剖模型。，左肺靜脈頂部功率 30W，左肺靜脈后壁25W，左肺靜脈前壁 30W；右肺靜脈前壁 30W，后壁 25W，頂部 30W。必要時行左房頂部線性消融，功率 30W；二尖瓣峽部線性消融，功率3035W；三尖瓣峽部線，功率 3035W。，停用靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，拔除鞘管，彈力繃帶加壓包扎所有傷口，轉(zhuǎn)送回病房。七、術(shù)后處理 12 小時。 NOAC 抗凝治療的患者，術(shù)后常規(guī) NOAC 抗凝治療至少3月；術(shù)后接受華法林抗凝治療的患者，起始劑量 3mg（進口），監(jiān)測 INR，同時給予低分子肝素抗凝，當(dāng) INR 達到 以上時停用低分子肝素，繼續(xù)調(diào)整抗凝指標(biāo)至 INR 在 ，出院后同時給予華法令抗凝至少3月，囑患者出院后定期（13 周）復(fù)查 INR。 40mg 靜推2次/日，共3天，以后改口服繼續(xù)使用 1 月。、心房撲動等房性心律失常，心電監(jiān)測注意患者轉(zhuǎn)律時有無長 RR 間歇，若有則禁用任何抗心律失常藥，若無可酌情 給予胺典酮、倍他樂克等抗心律失常治療，并及時請示術(shù)者。 610 天出現(xiàn)的延遲發(fā)熱或寒戰(zhàn)，無論是否伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，均需 立即行胸部 CT平掃，和術(shù)者聯(lián)系，排除左房食管瘺。，門診304室房顫門診。：囑患者在 1 個月內(nèi)軟食，避免硬、燙、刺激性食物。護士配合宣教。出院后一旦出現(xiàn)明顯胸骨后疼痛、畏寒、發(fā)熱、四肢肌力或感覺異常、黑便、嘔吐紅色或咖啡渣樣液體需立即 到醫(yī)院就診。、氣短、咳嗽、咯血，需行肺靜脈增強 CT 掃描，明確是否存在肺靜脈狹窄，如果確診重度狹窄，需要盡早行球囊擴張+支架植入術(shù)，亦可選擇心外科肺靜脈修復(fù)術(shù)，單根肺靜脈閉塞還可選擇肺葉切除術(shù)。八、并發(fā)癥防治 （1）穿刺靜脈時勿太靠近腹股溝韌帶。（2）穿刺左鎖骨下靜脈時避免損傷肺部及胸膜。（3）穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈時避免損傷頸內(nèi)動脈。（4）誤穿動脈后按壓時間要充分。（5）上長鞘之前，如有阻力應(yīng)先用6號短鞘芯預(yù)擴張。（6）一旦發(fā)生血管并發(fā)癥，積極給予處理。（1）術(shù)中房間隔穿刺過程中需充分回抽并用肝素鹽水沖洗鞘管內(nèi)腔。（2）房間隔穿刺完成后立即給予靜脈肝素。（3）造影過程中避免將空氣注入。（4）導(dǎo)管消融過程中勿局部長時間放電，易形成焦痂。（5）發(fā)現(xiàn)栓塞事件后對癥處理。（1）消融過程中盡量在肺靜脈前庭消融，避免在肺靜脈內(nèi)部過深的地方消融。（2）避免局部高功率、長時間消融。（3）一旦發(fā)現(xiàn)有肺靜脈狹窄，避免再次放電消融。（4）注意經(jīng)驗的積累。（5）一旦發(fā)現(xiàn)兩支或以上肺靜脈嚴(yán)重狹窄，需考慮支架植入或外科修復(fù)術(shù)。（1）術(shù)前不要上胃管。（2）在左房后壁放電時用 25W 功率，消融時間 2530S。（3）術(shù)后給予奧美拉唑靜推兩天，然后給予口服 1 月。（4）囑患者在術(shù)后 1 月內(nèi)避免過硬、過燙的食物。行上腔靜脈射頻消融時，進行上腔靜脈消融線所在部位的起搏，如果有明顯膈肌運動，則做標(biāo)記，消融時避開此處。（1）需要注意在二尖瓣峽部消融時有損傷冠脈回旋支的風(fēng)險。（2）盡量避免在冠狀竇內(nèi)消融。（3）嚴(yán)密觀察心電圖 ST 段變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)動態(tài)改變，需立即處理。（4）如果確實損傷到冠脈，可考慮 PCI 治療。（1）房間隔穿刺時定位準(zhǔn)確，勿偏后、偏下、偏高。（2）使用壓力監(jiān)測導(dǎo)管，導(dǎo)管操作及消融時壓力避免超過 30g。（3）局部放電時間避免過長，一般 3060s。（4）避免暴力操作導(dǎo)管，標(biāo)測電極放置過程中要輕柔。（5）術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降、透視心影邊緣搏動減弱，需立即請超聲科行床旁超聲檢查。明確心包填塞后，立即行心包穿刺，植入豬尾 導(dǎo)管，抽吸心包腔內(nèi)積血，同時給予半量魚精蛋白中和肝素。同時觀察血壓 上升情況及心影搏動情況。血壓穩(wěn)定、心影搏動恢復(fù)后，縫合固定導(dǎo)管，送 CICU 觀察。如果經(jīng)過心包穿刺抽液，但血壓不能維持，積液量未見明顯減 少，需立即通過心外科專科住院總聯(lián)系心外科急診手術(shù)。