自來水公司員工工傷認定申請書-資料下載頁
2025-10-04 19:05本頁面
【正文】 。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請求事項請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。事實與理由：申請人是公司職工，于年月被招入公司，在崗位工作。在年月日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個月，花費醫(yī)藥費元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致縣（市）勞動和社會保障局申請人（簽字）：年月 日工傷勞動能力鑒定申請書申請人：王，男，年月日生，漢族，住市路358號，系建筑工程有限公司職工。委托代理人：，律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。事實與理由：2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。此致勞動能力鑒定委員會申請人：王2006年8月20日
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