工傷認(rèn)定申請(qǐng)書-資料下載頁(yè)
2025-09-12 18:19本頁(yè)面
【正文】 傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。 五、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表下載、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范文。 ： ： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 申請(qǐng)人：性別： __年 __月 __日出生 民族：住 __市 __街，身份證號(hào)碼： __，是 __公司職工。聯(lián)系電話： 被申請(qǐng)人： __公司，地址： __ 第 6 頁(yè) 共 6 頁(yè) 法定代表人： __任 __職務(wù)。聯(lián)系電話： 請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在 __（時(shí)間）受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是 __公司職工，于 __年 __月被招入公司，在 __崗位工作。在 __年 __月 __日上班時(shí)間，發(fā)生 __工作事故，致使申請(qǐng)人 __部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在 __市 __醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療 __個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi) __元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第 17 條第 2 款規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 __市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人（簽字）： __年 __月 __日
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