【正文】 ，進(jìn)行必要體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議和補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。⒊估計(jì)病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，進(jìn)行ASA評級，選定麻醉方法和麻醉前用藥，開麻醉前醫(yī)囑。⒋向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，解除病人思想顧慮，使之增強(qiáng)信心。⒌向病人家屬介紹病情和麻醉有關(guān)情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理家屬或患者本人簽字手續(xù)。⒍認(rèn)真填寫術(shù)前會診單。⒎手術(shù)當(dāng)天早會由會診者向全科報(bào)告會診情況，決定麻醉方法，遇有疑難危重病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行討論，制訂合適的麻醉實(shí)施方案，對麻醉中可能發(fā)生的問題提出積極的防范對策。⒏麻醉前討論在科主任主持下認(rèn)真進(jìn)行，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)備案，并記載入病程錄內(nèi)和通知經(jīng)治醫(yī)師。麻醉科術(shù)后訪視制度⒈一般應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。⒉將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉術(shù)后訪視單上，必要時(shí)在病程錄上記述。⒊遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。⒋發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因，提出措施，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。⒌如發(fā)現(xiàn)麻醉意外、事故、差錯(cuò)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。麻醉科手術(shù)安全核查制度⒈手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。⒉本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。⒊本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。⒋手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。⒌手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。⒍實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。⑴麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。⑵手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。㈢患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。㈣三方核查人確認(rèn)后分別簽名。⒎手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。⒏術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。⒐手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。⒑醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。⒒《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。⒓手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。手術(shù)室麻醉安全制度⒈以病人為中心，經(jīng)常開診醫(yī)療安全教育，增強(qiáng)服務(wù)意識；以質(zhì)量、效率、效益為目標(biāo)，提高麻醉人員的工作積極性和責(zé)任感。⒉嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)藥品管理，保持設(shè)備的完好率。⒊麻醉前必須訪視病人，充分做好麻醉前藥品、器械的準(zhǔn)備工作。⒋嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范，嚴(yán)格查對制度。用藥后的安瓿（或瓶、袋）應(yīng)保留之手術(shù)結(jié)束，以便查對。⒌堅(jiān)持執(zhí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度和各級麻醉人員職責(zé)，努力提高麻醉成功率，降低意外和并發(fā)癥發(fā)生率，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。⒍手術(shù)結(jié)束后麻醉者應(yīng)護(hù)送病人至病房或麻醉恢復(fù)室（PACU）。麻醉科質(zhì)控制度⒈建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為生命的質(zhì)控制度；⒉強(qiáng)化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價(jià)或結(jié)合典型病例、差錯(cuò)事故等進(jìn)行質(zhì)量意識教育；提高思想政治素質(zhì)；⒊對進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德規(guī)范，規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證。并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行；⒋按照麻醉質(zhì)控要求，每月進(jìn)行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價(jià)，并通報(bào)全科；⒌對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要抓緊時(shí)間調(diào)查、處理、糾正，并提出整改意見，除在科室及時(shí)貫徹執(zhí)行外，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。真正做到問題已調(diào)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已完全落實(shí)，思想認(rèn)識已得到提高；⒍提高麻醉前小結(jié)和麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性；⒎科室成立室內(nèi)質(zhì)控小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為獎(jiǎng)金分配的重要指標(biāo)。麻醉科麻醉藥品和精神藥品的使用與管理制度⒈專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。⒉毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。麻醉中消耗的藥品，于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領(lǐng)取或錄入電腦統(tǒng)一管理。⒊麻醉藥品實(shí)行“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點(diǎn)。（專冊：包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等）。⒋急救藥品定點(diǎn)放臵，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。⒌麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。⒍麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時(shí)需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時(shí)如數(shù)還清。⒎科室確定一定的毒麻藥品基數(shù)，以供臨床使用。⒏麻醉藥品管理員定期（每周）憑處方、使用登記本、安瓶與中心藥房點(diǎn)驗(yàn)清楚，并按規(guī)定基數(shù)進(jìn)行申領(lǐng)。麻醉科消毒制度⒈由專人負(fù)責(zé)麻醉用具的請領(lǐng)、保管。⒉在每個(gè)病人進(jìn)行麻醉操作前后，麻醉者均應(yīng)用洗手液及流水洗手。入手術(shù)室前應(yīng)按規(guī)定著裝。⒊麻醉機(jī)、回路、抽吸設(shè)備等處理：⑴每個(gè)病人麻醉結(jié)束后，所有可廢棄的物料如吸痰管、氣管導(dǎo)管、牙墊、螺紋管等一次性用品，應(yīng)按感染質(zhì)控管理要求處理，不能廢棄的物品應(yīng)用流水沖洗后包裝低溫等離子或高溫高壓進(jìn)行消毒。⑵所有不廢棄的金屬器具應(yīng)進(jìn)行高壓滅菌消毒。⑶咽喉鏡在每次使用后，用水及消毒液沖洗，酒精擦凈后包裝消毒。檢查電源處于備用狀態(tài)。⑷麻醉結(jié)束后用去污劑抹洗麻醉機(jī)、手推車、監(jiān)護(hù)儀等。⒋椎管內(nèi)及局部阻滯設(shè)備處理：⑴使用一次性穿刺包，使用前檢查有效期，包裝完整情況，及消毒標(biāo)志，不合格者應(yīng)更換。⑵硬膜外導(dǎo)管、連接器、注射器等使用后應(yīng)廢棄不用。⒌藥物及液體：⑴一般來說，麻醉科使用的藥物大多是單劑量，如一病人未用完原則上應(yīng)廢棄不再使用。⑵靜脈輸液的液體及輸液管、針頭輸液完畢應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。⑶二氧化碳吸收劑鈉石灰，當(dāng)不再有化學(xué)活性時(shí)，應(yīng)廢棄。容器在使用前用清潔劑浸泡后再用水沖洗，然后放在架子上晾干。清潔容器應(yīng)放回麻醉機(jī)。⒍隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等按規(guī)定特殊處理，盡量選用一次性用品。⒎物品定期作細(xì)菌培養(yǎng)，并把報(bào)告單粘貼在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標(biāo)者應(yīng)分析尋找原因及時(shí)糾正。麻醉科儀器設(shè)備保管制度⒈貴重儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)格按規(guī)定操作，使用人員須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格后方可操作，違章操作如損壞機(jī)器，按醫(yī)院規(guī)定賠償，如造成病人痛苦并發(fā)生意外，按醫(yī)療缺陷有關(guān)規(guī)定處理。⒉麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀均根據(jù)手術(shù)間和PACU的床位按1：1的比例配備。麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀要相對固定，禁止推、拉、拖。平時(shí)要做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和維修，發(fā)現(xiàn)故障后，應(yīng)立即報(bào)告儀器保管負(fù)責(zé)人和科主任，向維修部門提出請修。⒊建立貴重儀器管理檔案，包括購臵時(shí)間、價(jià)格、驗(yàn)收報(bào)告、啟用時(shí)間、使用說明書、維修記錄等。⒋定期請?jiān)O(shè)備科維修保養(yǎng)，包括內(nèi)部清潔除塵、性能檢測、儀表數(shù)據(jù)校準(zhǔn)，易損件定期更換，電器安全監(jiān)測等。⒌計(jì)量設(shè)備要定期鑒定，并將鑒定結(jié)論粘貼在設(shè)備上。麻醉科院內(nèi)、外會診制度⒈麻醉科的急診和常規(guī)會診由主治醫(yī)生安排。⒉全院性會診或病房會診，由科主任或指派主治以上的醫(yī)師參加。⒊會診醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，疑難病例應(yīng)主動(dòng)征詢上級醫(yī)師意見。⒋涉及圍術(shù)期麻醉處理、生命復(fù)蘇、呼吸管理和休克搶救及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的麻醉科院內(nèi)會診，由主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)；院外會診必須經(jīng)科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)部同意后方能派出。⒌參加會診時(shí)要求具備會診申請單，病歷中必須填寫會診記錄，回科室后在外出會診記錄本上記錄。⒍凡不按上述規(guī)定而私自到外院實(shí)施麻醉等醫(yī)療行為者均按嚴(yán)重違反麻醉科紀(jì)律處理：第一次違反規(guī)定者扣發(fā)一個(gè)月獎(jiǎng)金；第二次違反者扣發(fā)三個(gè)月獎(jiǎng)金；第三次違反者扣發(fā)半年獎(jiǎng)金。⒎凡不按上述規(guī)定而擅自到外院實(shí)施醫(yī)療行為而引發(fā)醫(yī)療糾紛或刑事訴訟時(shí)，麻醉手術(shù)科不承擔(dān)任何責(zé)任。外出會診必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)處及科室主任同意，特殊急癥病例除外。麻醉科疑難病例討論制度⒈遇有疑難危重病例，由科主任主持，組織全科進(jìn)行認(rèn)真討論，訂出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施。⒉討論前必須作好準(zhǔn)備，由負(fù)責(zé)醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案。⒊對討論情況要作好詳細(xì)記錄，并有資料上交醫(yī)務(wù)科。⒋參加手術(shù)科室組織的術(shù)前討論會，應(yīng)從麻醉學(xué)科角度積極發(fā)表自己的見解，詳細(xì)記錄，回科后作匯報(bào)。⒌危重病人（包括術(shù)中病情惡變者）應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高理論和技術(shù)水平。麻醉科早交班制度⒈交班由主任（或副主任）主持；⒉交班記錄由主班護(hù)士記錄在交班本上；⒊值班醫(yī)生交班應(yīng)交明急癥病人的科室、診斷、手術(shù)、麻醉方法及返回科室的狀態(tài)，如遇危重病人或術(shù)中有手術(shù)、麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)詳細(xì)交明麻醉處理經(jīng)過；⒋當(dāng)日參與麻醉的醫(yī)生在交班時(shí)應(yīng)交明病人所在的科室、性別、年齡、診斷、擬行手術(shù)、擬采取的麻醉方法、麻醉中可能出現(xiàn)的特殊情況及應(yīng)對措施；特殊病人及危重病人應(yīng)詳細(xì)交明患者的病情、有無技術(shù)難度等，并進(jìn)行討論；⒋周二晨為全院大交班時(shí)間。麻醉科值班交接班制度⒈每天早晨由本院的醫(yī)生按交接班規(guī)定進(jìn)行交接班。⒉接班者清點(diǎn)物品，及時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)，并在登記本上記錄。⒊前一班的人員必須把急診時(shí)所用耗材品、藥物放歸原處，若有外借，告之當(dāng)日值班醫(yī)生物品的流向，外借的物品需有借條。⒋早晨交班前值班的醫(yī)生必須將值班室的床鋪整理干凈，無手術(shù)時(shí)同時(shí)參加晨會。⒌急診柜的鑰匙要交到下一班的手上。⒍所有值班大夫，必須嚴(yán)格按照值班表的順序進(jìn)行，做到隨叫隨到。未經(jīng)科主任同意不得擅自調(diào)班或自找人替班。⒎一線或二線班大夫遇到危重、疑難、復(fù)雜病人處理有困難或手術(shù)太多忙不開時(shí)，必須逐級請示二線或三線大夫。⒏急診插管搶救病人原則上有本院值班醫(yī)師必須趕到現(xiàn)場。麻醉科危重病人搶救制度⒈危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。⒉搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。⒊醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。⒋各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放臵，以便查對。⒌搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。⒍新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。⒎危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。麻醉科死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：⒈死亡原因。⒉診斷是否正確。⒊治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。⒋從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。⒌今后的努力方向。臨床輸血管理制度⒈《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。⒉病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。⒊病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。每張申請單只能預(yù)約一次的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。⒋無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。⒌A(chǔ)B型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除⒍輸血前由醫(yī)師填寫合血單，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。⒎輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。⒏每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。⒐配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。⒑血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。⒒輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。