【正文】 領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建三級醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3．全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護理、院感四大專業(yè)組，由各職能部門負責(zé)人擔(dān)任組長，按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4．各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門負責(zé)人及科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。6．醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻。四、實施計劃（一）學(xué)習(xí)動員階段：（2017年12月）召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。成立以三級創(chuàng)建綜合辦及創(chuàng)建三級醫(yī)院各專業(yè)組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創(chuàng)建等級醫(yī)院相關(guān)知識培訓(xùn)。各專業(yè)組按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》分解職責(zé)，要求所轄各部門對照三級醫(yī)院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創(chuàng)建三級醫(yī)院三年計劃，完成時間表，各項工作的責(zé)任人。各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。醫(yī)院宣傳科應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。（二）落實整改階段：（2018年1月—2019年12月）各科室按照三級醫(yī)院的標準做好引進人才、?？平ㄔO(shè)、重點?？粕陥笤u審、職稱申報、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創(chuàng)建綜合辦牽頭進行一次三級醫(yī)院評審模擬檢查。嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《泗陽縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責(zé)制，認真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級綜合醫(yī)院的標準認真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認真落實《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要對自身實際情況進行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計劃。計劃中應(yīng)有具體的標志 性技術(shù)和實現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要對各學(xué)科上報的評估材料和提出的建設(shè)計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。院長辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實三級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、急救技術(shù)的培訓(xùn)、?？漆t(yī)師外出進修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（三）總結(jié)、申報、評審階段：（2020年1月2020年12月）各專業(yè)組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行進一步全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。每月組織一次創(chuàng)建三級醫(yī)院模擬檢查。邀請相關(guān)專家對我院的各項達標建設(shè)工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題及差距，限時整改。填寫并修改醫(yī)院評審申請書，向省衛(wèi)計委遞交評審申請書及相關(guān)材料。五、活動要求創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。三級創(chuàng)建綜合辦公室及各專業(yè)小組要全面細化評審指標，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度。認真抓好落實和檢查，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人?？浦魅问莿?chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業(yè)組和三級創(chuàng)建綜合辦公室要定期檢查各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程。根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務(wù)和指標。要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。三級創(chuàng)建綜合辦公室 2017年11月22日第五篇：醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案1XX人民醫(yī)院創(chuàng)建“三級醫(yī)院”實施方案2011年11月11日，我院接XXX衛(wèi)生廳X衛(wèi)醫(yī)便〔2XXX〕XX號文件，正式評定我院為轉(zhuǎn)設(shè)三級醫(yī)院試點工作單位。為提升醫(yī)院管理、服務(wù)、技術(shù)、科研和保障水平，全面達到三級醫(yī)院標準要求，早日把我院建設(shè)成為三級醫(yī)院，制定本方案。一、宣傳發(fā)動（2011年11月12日至22日）召開醫(yī)院中層干部、科室負責(zé)人、全院職工大會，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，研究制定實施方案并下發(fā)各科室，布置工作任務(wù)。組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院評審細則》。宣傳科制定宣傳工作方案，并加以實施，營造創(chuàng)建氛圍。二、組織實施（2011年11月23日至2012年1月15日）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，對照《細則》分解任務(wù)，查找不足。組織到外院參觀學(xué)習(xí)。組織人員整理、補充2010年和2011年迎評資料。加強重點?？平ㄔO(shè)，完成核磁共振、CT等大型設(shè)備的論證、采購工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負責(zé)人的培訓(xùn)工作。完成舊病房改造。強化急診科、120急救中心規(guī)范化建設(shè)。三、鞏固提升（2012年1月16日至3月30日）召開誓師大會，掀起創(chuàng)建高潮，完成迎評資料的歸檔工作。?？平ㄔO(shè)、人才梯隊培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平、科研項目達到三級醫(yī)院標準。檢驗、醫(yī)學(xué)影像、藥劑等醫(yī)技科室達到專業(yè)規(guī)范化建設(shè)要求。四、迎接評審邀請XX和XX專家模擬評審兩次，完成自查評分和相關(guān)材料上報工作。二○一一年十一月十五日