【正文】 進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：（一）質(zhì)控組（對(duì)創(chuàng)建工作質(zhì)量進(jìn)行檢查）組長(zhǎng)：XX 成 員：XX（二）醫(yī)療組 組長(zhǎng)：XX 成員：XX（三）醫(yī)技組 組長(zhǎng)：XX 成員：XX（四）護(hù)理、院感組 組長(zhǎng)：XX 成員：XX（五）行政后勤組組 長(zhǎng)：XX 成 員：XX五、實(shí)施步驟創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評(píng)、全面迎評(píng)四個(gè)階段。并制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。邀請(qǐng)?zhí)K北人民醫(yī)院的評(píng)審專家對(duì)全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員分別進(jìn)行再培訓(xùn)。三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式，并對(duì)臨床、醫(yī)技科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，保證全院各個(gè)崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評(píng)審內(nèi)容。通過學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進(jìn)行自評(píng)，對(duì)各條標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的創(chuàng)建計(jì)劃及方案。并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)開展管理工具使用的培訓(xùn)。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。對(duì)照三級(jí)醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目，各專業(yè)各學(xué)科對(duì)自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，找出優(yōu)勢(shì)和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級(jí)培訓(xùn)，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、部分臨床科主任及護(hù)士長(zhǎng)。（4）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題。科室創(chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時(shí)間。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上報(bào)創(chuàng)建辦公室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教部認(rèn)真落實(shí)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。（8）創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。整改措施上報(bào)創(chuàng)建辦公室。（3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評(píng)，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。每次自查后要形成書面報(bào)告報(bào)創(chuàng)建辦公室。對(duì)于存在不達(dá)標(biāo)項(xiàng)的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。三級(jí)醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目病歷的準(zhǔn)備貫穿于整個(gè)階段，重點(diǎn)抓項(xiàng)目推進(jìn)，限期達(dá)標(biāo)。創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書，報(bào)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料。各督導(dǎo)組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行再次內(nèi)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。邀請(qǐng)三甲醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評(píng)審，并申報(bào)省廳預(yù)審。要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。創(chuàng)建辦公室要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會(huì)，向創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。要建立責(zé)任追究制度。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。在創(chuàng)建活動(dòng)中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將做為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱評(píng)定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。第四篇：創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案xxx醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已初步具備創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的實(shí)力。一、指導(dǎo)思想以《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》為指南，以病人為中心，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”五大要素，堅(jiān)持“以評(píng)促建，以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的工作方針，提升醫(yī)療水平，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，逐步建立起科學(xué)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效的運(yùn)行機(jī)制。通過三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、組織保證1．創(chuàng)建工作實(shí)行分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。2．三級(jí)創(chuàng)建綜合辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。4．各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。6．醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。并制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。各專業(yè)組按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》分解職責(zé)，要求所轄各部門對(duì)照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對(duì)，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院三年計(jì)劃，完成時(shí)間表，各項(xiàng)工作的責(zé)任人。各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。（二）落實(shí)整改階段：（2018年1月—2019年12月）各科室按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進(jìn)人才、?？平ㄔO(shè)、重點(diǎn)?？粕陥?bào)評(píng)審、職稱申報(bào)、科研、教學(xué)、論文等工作。按照三級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。每季度由三級(jí)創(chuàng)建綜合辦牽頭進(jìn)行一次三級(jí)醫(yī)院評(píng)審模擬檢查。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《泗陽縣人民醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院、職能部門、科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。發(fā)揮醫(yī)院二級(jí)質(zhì)量管理組織作用。質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實(shí)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵(lì)非懲罰的不良事件報(bào)告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計(jì)劃。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)要對(duì)各學(xué)科上報(bào)的評(píng)估材料和提出的建設(shè)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)議，并形成醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。（三）總結(jié)、申報(bào)、評(píng)審階段：（2020年1月2020年12月）各專業(yè)組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。每月組織一次創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院模擬檢查。填寫并修改醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書，向省衛(wèi)計(jì)委遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料。要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。認(rèn)真抓好落實(shí)和檢查，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷?？浦魅问莿?chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，評(píng)建并舉的要求，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。在創(chuàng)建活動(dòng)中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將作為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱評(píng)定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。為提升醫(yī)院管理、服務(wù)、技術(shù)、科研和保障水平，全面達(dá)到三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，早日把我院建設(shè)成為三級(jí)醫(yī)院，制定本方案。組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》。二、組織實(shí)施（2011年11月23日至2012年1月15日）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組召開會(huì)議，對(duì)照《細(xì)則》分解任務(wù)，查找不足。組織人員整理、補(bǔ)充2010年和2011年迎評(píng)資料。完成院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)工作。強(qiáng)化急診科、120急救中心規(guī)范化建設(shè)。專科建設(shè)、人才梯隊(duì)培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平、科研項(xiàng)目達(dá)到三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。四、迎接評(píng)審邀請(qǐng)XX和XX專家模擬評(píng)審兩次，完成自查評(píng)分和相關(guān)材料上報(bào)工