【正文】 以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（二）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。（三）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。（三）產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。（四）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。（五）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現的。（七）填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊。筇顚懳粗委煹募膊?。（八）下列情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。（九）由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。二十四、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復錄入，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。二十五、出院情況：指患者出院時的病情，分為治愈、好轉、未治、無效、死亡和其它。：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，胃畢I式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。：指疾病經治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。3．未治：入院后未進行治療的自動出院、轉院的患者。4．無效：指疾病經治療后未見好轉（無變化）或惡化。5．死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。6．其它：因其他原因出院的患者。二十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。二十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素，不可以籠統(tǒng)錄入車禍、外傷等。二十八、根本死亡原因：是指直接導致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件。二十九、ICD編碼：由病案編目人員按ICD10錄入,指國際疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本。三十、手術、操作編碼：指ICD9的編碼。三十一、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三十三、切口愈合等級：如下： 切口分級 切口等級/愈合類別解釋 I級切口 I/甲I/乙 I/丙無菌切口/切口愈合良好無菌切口/切口愈合欠佳無菌切口/切口化膿II級切口 II/甲沾染切口/切口愈合良好II/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化膿 III級切口 III/甲感染切口/切口愈合良好III/乙 感染切口/切口愈合欠佳III/丙 感染切口/切口化膿 三十四、診斷符合情況：：指診斷符合判斷的雙方主體都不存在或一方不存在。如未做手術時，術前與術后診斷符合判定應錄入“未做”。未做病理檢查時，臨床與病理診斷符合判定應錄入“未做”。上述情況下，不能不做選擇保持為空。：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現代替診斷，因而無法做出判別。：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：(1)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。(3)病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。(4)病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。三十五、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過）。搶救成功次數：如果患者有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。三十六、藥物過敏：需錄入具體的藥物名稱。三十七、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三十八、HCVAb：丙型肝炎病毒抗體。三十九、HIVAb：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。四十、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據情況指定并指出隨診時間。四十一、示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。四十二、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現。四十三、輸血品種：紅細胞、血漿、血小板（機采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”錄入，自身輸血按“毫升”錄入。四十四、簽名1．醫(yī)師簽名要能體現三級醫(yī)師檢診負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。2．質控醫(yī)師：指患者出院所在科室對該病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。由經治醫(yī)師錄入。3．質控護士：指患者出院所在科室對該病案終末質量進行檢查的護士。由經治醫(yī)師錄入。4．日期：指患者出院所在科室對該病案終末質量進行檢查的日期，由經治醫(yī)師錄入。5．編碼員：指負責病案編目的分類人員。10急診合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊傷病員、醫(yī)保患者），針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時機，通過適當的途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。：、有效、經濟的用藥原則，優(yōu)先使用基本藥物。、用法、用量、給藥途徑等要求用藥，并遵守相關藥物（如麻醉精神藥物、抗菌藥物、糖皮質激素類藥物）臨床應用指導原則、管理辦法和藥物治療指南。如有超出說明書范圍用藥，應有充分理由。，患者發(fā)生藥物不良反應時應及時采取救治措施，并按程序要求上報。3．急診醫(yī)師開具處方的管理見《臨床醫(yī)師開具處方管理規(guī)定》。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理、精神藥品是指國家食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據對人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。，并考核合格后由醫(yī)務部授予麻醉精神藥品處方權?！堵樽硭幤放R床應用指導原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應用指導原則》（見附件2）的規(guī)定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或其他有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。，處方書寫應完整、規(guī)范，字跡清晰，寫明患者的姓名、性別、年齡、身份證明編號、科別、疾病名稱、開具日期等內容，如為代辦人應寫明代辦人姓名及身份證明編號；二類精神藥品使用白色精神藥品專用處方； ：急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需急診使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，注射劑型不超過1次常用量，口服劑量為一次常用量。，一般限為1次量。對于慢性病或某些特殊情況的患者處方用量超過一天者建議到?？崎_藥。 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內使用。 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內使用。 抗菌藥物主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。 嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證、禁忌證及藥物的配伍禁忌，密切觀察藥物效果和不良反應，科學、合理、有效地使用抗菌藥物，其合理標準為：（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。 已確定為單純病毒感染性疾病及非感染性疾病(無細菌混合性感染)者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。 對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本(血、尿、糞、痰及其他分泌物等)后針對性地選用抗菌藥物進行經驗性治療，一旦確認為非細菌性感染，應立即停用抗菌藥物。 凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前盡早留取臨床標本，行病原學檢測和藥敏試驗，并按藥敏結果、結合臨床慎重選擇或修正原用抗菌藥物；急性感染經抗菌治療72小時后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細菌耐藥所致，應及時改用敏感抗菌藥物。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。 抗菌藥物使用分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。 預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在普通急診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，必須經肝病傳染科、呼吸內科、重癥醫(yī)學科、檢驗科、藥劑科科室等具有高級專業(yè)技術職務專家共同會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。越級使用抗菌藥物應詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。如果需要繼續(xù)使用，須由具備相應級別資質的上級醫(yī)師開具。，應綜合考慮以下因素： 患者的疾病狀況：感染部位、嚴重程度、年齡、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎疾病等。 抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應等）、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內濃度等）以及不良反應等。 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位感染(如中樞神經系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)。而治療單純性下尿路感染時,由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物，努力降低病人抗菌藥物費用支出。 急診醫(yī)師應用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應用原則》（附件4）執(zhí)行。 糖皮質激素治療性應用的基本原則：①確切診斷，按照適應癥用藥，只有在危害更小的其他治療方法失敗時才使用。② 明確適應癥、禁忌癥和藥物相互作用。③ 使用最小的有效量。只有在危及患者生命時，才可大量使用糖皮質激素緩解癥狀。④長期使用糖皮質激素治療慢性疾病如一些自身免疫疾病，應注意合理利用內源性糖皮質激素分泌的晝夜節(jié)律，宜在清晨用藥（6～8時），以減少對下丘腦垂體前葉的反饋性抑制。⑤應逐漸停藥。、糖皮質激素治療方案的制定、糖皮質激素在兒童、