【正文】 ⑤應(yīng)逐漸停藥。只有在危及患者生命時(shí)，才可大量使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。② 明確適應(yīng)癥、禁忌癥和藥物相互作用。 急診醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》（附件4）執(zhí)行。 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)。應(yīng)綜合考慮以下因素： 患者的疾病狀況：感染部位、嚴(yán)重程度、年齡、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，必須經(jīng)肝病傳染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、藥劑科科室等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)專家共同會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本(血、尿、糞、痰及其他分泌物等)后針對(duì)性地選用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染，應(yīng)立即停用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 抗菌藥物主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。 除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。，一般限為1次量。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或其他有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（見附件2）的規(guī)定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理、精神藥品是指國(guó)家食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據(jù)對(duì)人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。，患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取救治措施，并按程序要求上報(bào)。、用法、用量、給藥途徑等要求用藥，并遵守相關(guān)藥物（如麻醉精神藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物）臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法和藥物治療指南。10急診合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊(duì)傷病員、醫(yī)?；颊撸?，針對(duì)具體病人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩接糜谌梭w，達(dá)到有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目的，同時(shí)保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。4．日期：指患者出院所在科室對(duì)該病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的日期，由經(jīng)治醫(yī)師錄入。3．質(zhì)控護(hù)士：指患者出院所在科室對(duì)該病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。2．質(zhì)控醫(yī)師：指患者出院所在科室對(duì)該病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。四十四、簽名1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師檢診負(fù)責(zé)制。四十二、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。四十、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。三十八、HCVAb：丙型肝炎病毒抗體。三十六、藥物過(guò)敏：需錄入具體的藥物名稱。三十五、搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）。(3)病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均視為符合。：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。上述情況下，不能不做選擇保持為空。如未做手術(shù)時(shí)，術(shù)前與術(shù)后診斷符合判定應(yīng)錄入“未做”。三十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三十、手術(shù)、操作編碼：指ICD9的編碼。二十八、根本死亡原因：是指直接導(dǎo)致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件。二十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。6．其它：因其他原因出院的患者。4．無(wú)效：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。二十五、出院情況：指患者出院時(shí)的病情，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未治、無(wú)效、死亡和其它。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)錄入，但不必編碼。（九）由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。（七）填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。（四）多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。（三）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（三）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。二十三、出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所作的最后診斷。二十、入院初步診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷 二十一、確診日期：指明確診斷的具體日期。：指除危、急以外的其他情況。十八、入院時(shí)情況 ：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需立即搶救的。錄入是或否。十五、在職狀況：在職、離休、退休、其它。十三、身份：指患者是軍以上干部、師職干部、團(tuán)以下干部、士兵、職工、免減費(fèi)家屬、一般人員、省部級(jí)以上、司局級(jí)干部、處以下干部、外賓、其他等。十二、醫(yī)療體系：指軍隊(duì)就醫(yī)人員和醫(yī)院的醫(yī)療體系關(guān)系。十、隸屬大單位：如總參謀部、海軍、沈陽(yáng)軍區(qū)、國(guó)防大學(xué)等。八、戶口/常住地址：按戶口所在地錄入或常住地址錄入。軍人應(yīng)盡量錄入身份證號(hào)，如沒有也可錄入軍官證、文職證、離休證、退休證等號(hào)碼，如軍字第0932432等。五、職業(yè)：須錄入具體的工作類別，如：軍人、公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。三、醫(yī)療付款方式分為：，住院處應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)準(zhǔn)確錄入。如病案信息已提交或已編目，科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首頁(yè)錄入有誤時(shí)，應(yīng)由科室醫(yī)師持由科室主任簽字的病案首頁(yè)修改申請(qǐng)(即Y：盤的“‘軍字一號(hào)’醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)修改記錄單”)來(lái)質(zhì)量管理科統(tǒng)計(jì)室修改。3．病案首頁(yè)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成錄入，且已提交者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與質(zhì)量管理科病案室聯(lián)系，由病案室編目人員幫助錄入。2．病案首頁(yè)中患者的基本信息部分，由住院處于患者入院時(shí)錄入完畢，其余部分由病區(qū)醫(yī)師錄入。（4）初步診斷不能明確診斷的，確診后參照此格式寫“確診記錄”。（3）一經(jīng)確定診斷應(yīng)及時(shí)書寫“補(bǔ)充診斷記錄”。（2）“主要依據(jù)”項(xiàng)下應(yīng)包括主要的體征及鑒別診斷要點(diǎn)。2．??。3．??。—— ： 補(bǔ)充診斷記錄 診斷：病 主要依據(jù)：1．??。主治醫(yī)師必須審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。—— ： 診療計(jì)劃診療計(jì)劃（1）住院醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷一時(shí)不易明確或治療比較復(fù)雜者）擬定診療計(jì)劃，該計(jì)劃需重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。2．??。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（注：死亡記錄內(nèi)容包括患者入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、診斷等。搶救體會(huì)：??。最后診斷：。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。于時(shí)分呼吸心跳停止。??（病情摘要，各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，主要治療及其結(jié)果。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（簽名）（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。出院時(shí)情況：。）。示范：—— ： 出院記錄患者于月日入院。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，出院記錄應(yīng)在當(dāng)天完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（簽名）（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。示范：—— ： 術(shù)后病程記錄患者于今日術(shù)后第天，病情、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，主要治療及其結(jié)果。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（以統(tǒng)一的“手術(shù)安全核查記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，手由麻醉科護(hù)士統(tǒng)一填寫后,三方簽字生效,從略）。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)記錄單（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“手術(shù)記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（以統(tǒng)一的“麻醉記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，從略）。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。對(duì)危機(jī)重大手術(shù)、破壞性大的手術(shù)或新開展手術(shù)，須由科主任主持，有關(guān)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室及有關(guān)護(hù)士參加，必要時(shí)，邀請(qǐng)其他有關(guān)科室醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。（簽名）注：一般中等以上手術(shù)術(shù)前均應(yīng)討論，有關(guān)手術(shù)人員參加。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。示范：—— ：術(shù)前小結(jié)（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“術(shù)前小結(jié)”表格為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，從略）。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄另頁(yè)書寫。示范：—— ： 操作記錄??（記錄操作目的、指導(dǎo)或協(xié)助者、體位、步驟、術(shù)中及術(shù)畢患者情況、標(biāo)本處理及術(shù)后醫(yī)囑等，連續(xù)書寫）??（簽名）注：醫(yī)師所進(jìn)行之特殊操作，如肝穿、胸穿、腹穿、氣管插管、介入以及各種特殊檢查，均按此格式書寫。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。特殊藥物應(yīng)記錄用藥注意事項(xiàng)，輔助檢查；對(duì)病情進(jìn)一步變化的估計(jì)及防治措施，向家屬交待病情及預(yù)后等。（2）“目前病情”包括病情分析。示范：—— ： 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化、搶救開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、搶救措施、參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。（簽名）（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。示范：—— ： 階段小結(jié)??注：長(zhǎng)期住院患者每隔1個(gè)月至少寫一次小結(jié)，放化療、報(bào)?。ㄎ＃┲鼗颊咴谥委煾嬉欢温浠虺废Ｖ貓?bào)告時(shí)應(yīng)寫小結(jié)。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（2）轉(zhuǎn)科小結(jié)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫簽名，并在病案首頁(yè)中填明轉(zhuǎn)科日期。處理：??。??（連續(xù)書寫體檢及輔助檢查內(nèi)容）。)—— ： 轉(zhuǎn)入記錄患者，性，歲，（部職別），年月日入我院科，因??（主訴）于年月日由科轉(zhuǎn)入。診斷或初步診斷：經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診??（會(huì)診意見及轉(zhuǎn)科目的）??。示范：—— ： 轉(zhuǎn)科小結(jié)患者，性，年齡，因病于月