【正文】 日住入本科??（包括：，重要的過去史，、檢驗及其他檢查結(jié)果。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。如有特殊情況確實不能寫出的，需經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。2．??。診斷：。)交班醫(yī)師—— ： 接班記錄??（簡單復(fù)習(xí)病史及住院后檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，治療經(jīng)過及病情演變。3．??。] 交待事項：（繼續(xù)檢查及治療的項目，藥物過敏情況，患者心理精神等特殊情況）1．??。治療經(jīng)過及目前情況。??[入院時病情，檢查（包括輔助檢查）。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（簽名）（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。示范：—— ：??（逐日記錄病情變化、檢查所見、重要的輔助檢查結(jié)果、病情分析及處理意見）。報病重、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（簽名）（三）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師每周至少查房一次，并書寫查房記錄，查房醫(yī)師簽名。查房是指醫(yī)師對已入院的患者在病房進行的日常醫(yī)療活動。初步診斷：??。??（病情發(fā)生、發(fā)展過程及治療情況，簡要記錄既往史。觀察病情變化和轉(zhuǎn)歸對于診斷和治療都有重要意義，具體患者的臨床觀察要點應(yīng)列入診療計劃。診療計劃指馬上要實施的診療措施，包括檢查項目及完成日期、具體治療方案、想達到的目標(biāo)。：提出具體的檢查及治療措施安排。如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項條件，不存在任何未確診的情況。每個問題，先列出疾病名稱，隨后列舉符合診斷的各項證據(jù)，然后列舉將其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的結(jié)論。對患者所下的每一個診斷都要有充分的診斷依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的“陰性條件”。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。首次病程記錄的內(nèi)容包括：患者一般信息（計算機自動生成）、病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。最后診斷包括更正診斷、補充診斷，記在病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列，包括病名、確認(rèn)日期，并簽名。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依次分行列舉。主要診斷不只一項時，記錄可能性最大的一項或二項。包括在其他醫(yī)療機構(gòu)進行的檢查，應(yīng)記錄檢查時間、結(jié)果、機構(gòu)名稱及檢查號。專科情況：限于?？?、外科系統(tǒng)書寫，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描述本?？朴嘘P(guān)體征，可參見各?？瞥Ｒ?guī)。身體各系統(tǒng)。皮膚粘膜。體格檢查：生命體征。有無與遺傳及生活接觸有關(guān)的疾患。月經(jīng)天數(shù)初潮年齡 末次月經(jīng)日期（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)周期天數(shù)并記明有無疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。如配偶已死亡，述明死亡原因及年份。（3）過去及目前職業(yè)及其工作情況[包括入伍時間、兵種、職務(wù)、有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者、動物接觸史等]。個人史：包括：（1）出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區(qū)，注明居住時間和遷徙年月。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（6）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（3）伴隨癥狀：除主要癥狀外應(yīng)按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，描述伴癥與主要癥狀之間的關(guān)系，以便鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止遺漏。對重要癥狀應(yīng)詳細記述，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦需記載。必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。主訴書寫要素：癥狀+（部位）+時間；醫(yī)療保健需求可根據(jù)實際情況書寫，如：按照醫(yī)囑，入院進行第二次化療；簡練、概括，原則上不超過20字。主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間和醫(yī)療保健需求。二、入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的一般項目、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。（二）急診留觀病歷的內(nèi)容生命體征趨勢圖醫(yī)囑單急診留觀記錄及病程記錄輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗報告粘貼單等護理記錄單第一章一、住院志住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。（5）護理記錄單。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。專用病歷由以下內(nèi)容組成（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。搶救無效患者死亡時，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷。病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。對法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。搶救危重患者時，應(yīng)記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。首頁中姓名、性別、年齡等一般項目應(yīng)按要求填寫清楚。內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、急診病歷書寫規(guī)范急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。1因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。急診病歷書寫管理規(guī)定一、病歷書寫一般要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。11．查房時必須嚴(yán)肅認(rèn)真、著裝整潔、精力集中，除搶救、急會診、急診手術(shù)外，不能隨意中斷查房，不準(zhǔn)中途會客或接打非工作電話。、查體情況、病情分析及初步診療意見。9．查房方法，科主任（主任、副主任醫(yī)師）與主治醫(yī)師站在病人右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師（包括進修實習(xí)醫(yī)師）站在病人左側(cè)?？浦魅危ㄖ魅?、副主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師須提前l(fā)至2天選定病例，并通知經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備。科主任不在位時，應(yīng)指定副主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）代替組織查房；主治醫(yī)師不在位時，由科主任安排相應(yīng)人員代替，下級醫(yī)師不得代替上級醫(yī)師查房。并做好交接班。6．值班醫(yī)師查房；對新入院、危重患者重點巡查，密切觀察病情變化；病情發(fā)生變化時，迅速采取緊急措施，處理有困難時及時請示上級醫(yī)師。、下級人員履行職責(zé)、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)等情況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。、診療計劃以及治療過程中應(yīng)該注意的問題，分析疾病的演變過程，對療效做出評價。，以及下級醫(yī)師提出的科間會診申請，決定本組患者的轉(zhuǎn)科、出院和轉(zhuǎn)院等事宜。了解患者病情變化及治療效果。后續(xù)查房時，應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，對療效做出評價，對實驗室檢查結(jié)果進行分析。、診斷不明確、治療效果不好的患者進行重點查房、組織討論；入院48小時內(nèi)仍不能明確診斷或未達到預(yù)期治療效果的，應(yīng)及時報告并提請上級醫(yī)師檢診。，并進行相應(yīng)處置。經(jīng)傳染科會診確診后，按照規(guī)定程序上報，填寫傳染病卡，需要住院治療的及時轉(zhuǎn)入傳染科，并在感染控制科指導(dǎo)下，協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。，敦促患者及時補交住院押金，并向上級醫(yī)師報告。，制定相應(yīng)處置措施；對診療有影響的結(jié)果應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。但因病情危重不允許搬運的急診搶救室病人經(jīng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房或相關(guān)科室會診確認(rèn)必須留在急診科進一步治療并經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后可適當(dāng)延長72小時以上。5．三級查房的內(nèi)容必須及時、準(zhǔn)確記錄在病歷上，由各級查房醫(yī)師及時審閱并簽名。3．急診醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房2次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處置，必要時可請上級醫(yī)師查看病人。急診醫(yī)師查房管理規(guī)定1．急診醫(yī)師查房是指以科室為單位，由科主任（主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師分別查房，以達到明確診斷、正確治療、指導(dǎo)下級醫(yī)師、組織臨床教學(xué)、檢查醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的醫(yī)療活動，凡在急診搶救室、監(jiān)護室、急診病區(qū)的病人均進行三級查房。會診由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。6．全院會診：患者病情疑難復(fù)雜且需要多科共同診治可組織全院會診。由急診值班醫(yī)師提出會診意見，電話通知相應(yīng)科室的醫(yī)師，應(yīng)邀科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或總住院醫(yī)師)進行會診(對軍隊師以上干部會診，安排副主任醫(yī)師以上人員)。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。被邀請科室醫(yī)師在接到電話會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。如做好病情小結(jié)，備齊輔助檢查資料，提供備用的診療物品和檢診場地等。三、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。二、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院績效考核。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。普通急診“危急值”在急診報告后2小時內(nèi)完成第一次點擊。接到“危急值”報告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對“危急值”報告作出應(yīng)答，下達醫(yī)囑并書寫病程記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、急診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、報告接收時間和報告人姓名。各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。各醫(yī)技科室要在檢查（驗）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結(jié)果、收到標(biāo)本時間、報告時間、檢驗報告者、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。注．本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》制定。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，開具的錯誤藥品信息要及時刪除。，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量；，每張?zhí)幏綖?日常用量。病歷中應(yīng)當(dāng)留存二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。6．藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^4種藥品。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期?；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。急診醫(yī)師可以使用由國家衛(wèi)計委公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。3．急診醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用中文名稱、新活性化合物的專利藥品中文名稱和復(fù)方制劑藥品中文名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。開具麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5急診醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定1．急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊、簽名留樣、取得門診及住院醫(yī)生工作站授權(quán)考核后，方可開具處方；急診醫(yī)師必須經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，方可獲得相應(yīng)職稱級別對應(yīng)的毒麻精神藥品處方權(quán)。 對含有子醫(yī)囑的復(fù)合醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整套醫(yī)囑，然后重新下達，不允許只取消或停止其中某一藥物。，如：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按QＸh給藥，如：Q6h、Q8h、Q12h。需要超過此范圍時醫(yī)師要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。：，醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復(fù)查核對一遍。在緊急搶救中下達口頭醫(yī)囑時護士需復(fù)誦一遍。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。：搶救患者時臨床醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補錄醫(yī)囑，時間要精確到分。：：臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時起，有效時間24