【正文】 氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸； ⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出； ⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護(hù)理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。三、并發(fā)癥插管并發(fā)癥：誤入食管，誤入一側(cè)支氣管，心律失常，低氧血癥，誤吸，口腔、牙齒、聲帶損傷，低血壓。拔管后并發(fā)癥：創(chuàng)傷，氣道塌陷，氣道梗阻，喉痙攣，喉水腫，聲帶麻痹，與上呼吸道有關(guān)的肺水腫，喉功能不全。一、觀察要點(diǎn)⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報警原因，及時通知醫(yī)生處理。⒋每日行動脈血?dú)夥治?，了解pH、PaOPaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。二、護(hù)理要點(diǎn)⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。⒌保持濕化罐內(nèi)注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時一次。⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護(hù)理⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。三、并發(fā)癥；；；。17.（血）氣胸護(hù)理常規(guī)一、觀察要點(diǎn)⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。二、護(hù)理要點(diǎn)⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。⒓病房定時通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。三、并發(fā)癥；；。一、觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。二、護(hù)理要點(diǎn)⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15176?！?0176。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10176?！?0176。，抬高下肢20176?！?0176。）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄； ⑷切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、并發(fā)癥；；。癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。一、觀察要點(diǎn)⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監(jiān)測動脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。二、護(hù)理要點(diǎn)⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。三、并發(fā)癥腦水腫，感染，代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及肝性腦病，酸中毒。一、觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量。⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計出血量： ⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000ml。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。二、護(hù)理措施⒈出血期的護(hù)理⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30176。，下肢抬高30～45176。臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，～,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴肝昏迷的護(hù)理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時更換體位。三、并發(fā)癥休克，感染，窒息，誤吸，氮質(zhì)血癥，肝昏迷一、觀察要點(diǎn)⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜椈炛笖?shù)變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。二、護(hù)理措施⒈飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏ 用藥護(hù)理(1)遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。三、并發(fā)癥代償性慢性呼衰、酸中毒、肺性腦病、消化道出血。心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。一、觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒋