【正文】 一、觀察要點觀察患者復蘇的有效指征:意識、瞳孔、脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。盡快建立心電監(jiān)護和靜脈通路。及時準確的執(zhí)行醫(yī)囑。建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。三、并發(fā)癥；；。詳細記錄出入液量。將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。，給予洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。應保證患者足夠的營養(yǎng)供應，必要時給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。三、并發(fā)癥；；；；；；。二、護理要點，即使超過812h仍須洗胃。%硫酸鈉5060ml導泄或20%活性炭混懸液。，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。促進毒物排泄。，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時留置導尿管。避免受涼，預防肺部感染。三、并發(fā)癥；、呼吸衰竭；、急性腎衰；，如肺炎等。、電解質(zhì)紊亂，必要時記錄24h出入水量。二、護理要點、通風良好的地方。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。病情穩(wěn)定后，進行健康教育。一、觀察要點：嚴密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。，區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒。阿托品中毒：譫妄、躁動、幻覺、抽搐、昏迷；皮膚紫紅、干燥；瞳孔極度散大，體溫高熱，40℃；心動過速，甚至有室顫發(fā)生。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導泄。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應暫停用藥。（4~6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規(guī)護理?；杳詴r，按昏迷護理常規(guī)護理。，以備檢驗。三、并發(fā)癥中毒后“反跳”(癥狀好轉后數(shù)日至一周后病情突然急劇惡化)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。òY狀消失后23周，肢體末端的感覺異常和四肢肌肉無力萎縮）中間型綜合征（中毒后14天以肌無力為主）一、觀察要點 ：勞累或情緒激動時誘發(fā)：胸骨前或心前區(qū)，可向左肩左臂放射。：壓榨痛。二、護理要點。（左上肢為宜），及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，注意滴速，以免加重心臟負擔。遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。，并做好各項記錄。三、并發(fā)癥；；；4心臟破裂；；。驚厥發(fā)作持續(xù)時間長短、性質(zhì)及頻率并記錄。嚴密觀察患者的呼吸形態(tài)如頻率、深度、節(jié)律及發(fā)紺狀況。二、護理要點，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?？焖儆洃洺绦颍阂惑w位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六降溫觀察、七禁食少刺激三、并發(fā)癥 ；。、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡與血常規(guī)變化。二、護理要點，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應加床欄，減少刺激，必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。，可促進毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。，有呼吸困難者，給予氧氣吸入。，預防褥瘡，大量出汗者，及時更換被單，衣服，防止受涼。三、并發(fā)癥 ；。，了解昏迷的深度。（呼吸道、泌尿道等）、壓瘡、足下垂等并發(fā)癥。，有假牙者應取下，以防誤咽引起窒息．并隨時清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時給氧，必要時行氣管插管或氣管切開術，切開后應按氣管切開術護理。％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍。，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時翻身一次．若用熱水袋保溫時必須使用布套，防燙傷。，進行肢體按摩或幫助病人活動。一、觀察要點 ，觀察神志、瞳孔、面色、生命體征及有無活動性出血等。內(nèi)臟損傷。，有無骨盆、脊柱的骨折，有無四肢的骨折等。，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。，便于快速擴容或藥物應用需要。腹部臟器損傷的初步處理。三、并發(fā)癥；；。：一般心率增快，多為110130之間，亦可高達150次/分或以上。：一般呼吸增快。：病人可有皮疹或蕁麻疹。二、護理要點，將病員平臥，就地搶救．吸氧。，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術。，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應的急救措施。一、觀察要點：病人呈興奮、煩躁不安，或表情淡漠、意識模糊甚至昏迷常提示不同程度的休克。皮膚黏膜的溫濕度，色澤。注意保暖。，鼻導管給氧24升∕分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。預防并發(fā)癥的發(fā)生。三、并發(fā)癥；；。二、護理要點、抽搐范圍和持續(xù)時間、生命體征，有無異常心態(tài)。，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。三、并發(fā)癥；；。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒋嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。三、并發(fā)癥；；；；5感染；；。⒉注意觀察導管插入的深度。⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒋氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。⒑拔管后的護理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。拔管后并發(fā)癥：創(chuàng)傷，氣道塌陷，氣道梗阻，喉痙攣，喉水腫，聲帶麻痹，與上呼吸道有關的肺水腫，喉功能不全。⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。二、護理要點⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。勤倒集水杯內(nèi)集水。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒒胸部物理治療每4小時一次。⒔呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。17.（血）氣胸護理常規(guī)一、觀察要點⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒍應用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。三、并發(fā)癥；；。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管?！?0176?！?0176?！?0176。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術前準備。⑺評估腸蠕動恢復情況，據(jù)情況鼓勵適當活動。⑵口腔護理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。⒉監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。⒉急性發(fā)作期護理⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。三、并發(fā)癥腦水腫，感染，代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及肝性腦病，酸中毒。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計出血量： ⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。⑶胃內(nèi)出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。⒌注意觀察腹部體征。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。⑵體位：采用頭抬高15～30176。臥位。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。⑹遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⒉并發(fā)癥期的護理 ⑴肝昏迷的護理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。③并發(fā)肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。三、并發(fā)癥休克，感染，窒息，誤吸，氮質(zhì)血癥，肝昏迷一、觀察要點⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒊監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。二、護理措施⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續(xù)吸氧。⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生褥瘡。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒏ 用藥護理(1)遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。⒋觀察血