【正文】 疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；1在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；1對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；1醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；1醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；1搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；1放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；1醫(yī)囑有涂改；1有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字1尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；2中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；2無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；2在患者診療中缺應(yīng)用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；2新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；2缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；2無手術(shù)知情同意書；2手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；2無麻醉知情同意書；麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；3缺出院（死亡）記錄；3未按時完成出院（死亡）記錄；3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；3病歷中摹仿或替他人簽名；3計算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；3缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；3病歷內(nèi)容明顯涂改；3病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。1給藥制度，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。1用藥后過程的觀察制度臨床醫(yī)師使用藥物后，應(yīng)對如下內(nèi)容進(jìn)行觀察： 1 用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。2 藥物的不良反應(yīng) 3 藥物間相互作用主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將觀察結(jié)果記錄于病案，做為病程記錄的一部分。1藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時立即停藥，輸液者更換藥液（必要時更換針頭）。按流程對輸液進(jìn)行封存。通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車并備好搶救物品。遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療，觀察變化并及時處理。必要時給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。遵醫(yī)囑及時正確給藥，備好晶體液，升壓藥等以便補(bǔ)充血容量維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測患者生命體征并記錄。留臵導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。做好口腔、皮膚等護(hù)理，女患者定期進(jìn)行會陰沖洗。安慰患者，做好心理護(hù)理。(二)患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱時立即停藥，同時由護(hù)士通知醫(yī)師。輸液者要及時按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進(jìn)行藥液封存。遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行各項治療，準(zhǔn)備急救車，同時備好搶救物監(jiān)測患者生命體征，注意保暖。當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、驚撅時，迅速解開患者衣扣、褲帶，應(yīng)用開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時加床擋保護(hù)。減少對患者的各種刺激，護(hù)理動作輕柔，保持病室安靜，避免強(qiáng)光。注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢撅冷、發(fā)紺提示病情加重。加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，及時更換被服。(三)患者使用藥物后即刻出現(xiàn)蕁麻疹者l、立即停藥，同時通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。給予患者心理支持和護(hù)理，緩解患者緊張情緒。1關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定臨床醫(yī)生開具各種檢查申請單要認(rèn)真書寫，要求字跡清晰，項目齊全，術(shù)語確切，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。急診、危重患者緊急申請，應(yīng)在申請單的右上角標(biāo)明“急”字樣。如患者正在應(yīng)用對檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明。臨床細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢驗應(yīng)注明患者抗菌素使用種類、劑量和時間等。護(hù)士采集檢驗標(biāo)本要嚴(yán)格按各種標(biāo)本的采集要求和程序規(guī)范采集，對不符合檢驗要求的標(biāo)本要重新采集（如飯后、正在輸液中采集血液標(biāo)本等），確保檢驗前質(zhì)量?？剖覙?biāo)本采集統(tǒng)一在每天上午6：307：00時進(jìn)行，檢驗科于每天上午9：00時前將各科各種標(biāo)本按時收回。遇急診及時送檢。申請病理活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)切除標(biāo)本以及術(shù)中快速冰凍切片等，均需填寫“病理學(xué)檢查申請單”，申請單與標(biāo)本一起送病理科。病理標(biāo)本必須注明送檢標(biāo)本個數(shù)、采取部位、標(biāo)本名稱；不同部位標(biāo)本應(yīng)分別標(biāo)記、分瓶送檢。各種病理標(biāo)本由醫(yī)師填寫申請單，由護(hù)士統(tǒng)一送病理科，要求科室、病理科做好登記和交接手續(xù)。臨床如有特殊要求時，應(yīng)在申請單上注明或事先聯(lián)系。1科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度為了快速準(zhǔn)確的診斷病原菌，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，降低耐藥菌的發(fā)生和提高感染的治愈率，特制定本制度。我科在使用抗菌藥物治療前，對應(yīng)該送檢的病種標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)鑒定與藥敏試驗。病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體，及本地區(qū)和本院抗菌藥物耐藥情況等進(jìn)行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。要求住院患者抗生素使用標(biāo)本送檢率達(dá)70%。盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。對已用抗菌藥物而不能停藥者可在下次使用前采樣，檢出率高。標(biāo)本采集時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少或避免機(jī)體正常菌群及其雜菌污染。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢驗科，及時接種可提高病原菌檢出率。送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和目的，使實驗室能正確選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境。對于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進(jìn)行分析，區(qū)別真正的病原體，定植細(xì)菌和污染菌。病原體藥敏試驗結(jié)果確定后，一般應(yīng)針對性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用。每月對檢出的陽性結(jié)果進(jìn)行菌群分析，提出合理建議，指導(dǎo)臨床合理用藥。四學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度新生兒科繼續(xù)教育制度堅持每周四上午的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每人必須參加院每周舉辦的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)：在安排好值斑人員的情況下，要求其它人員在做好本職工作前提下，積極參加市、省、國家級醫(yī)學(xué)縫續(xù)教育的學(xué)習(xí)，鼓勵、支持有關(guān)人員參與上述醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育講課（主講有關(guān)章節(jié)）每年派12名醫(yī)護(hù)參加全國的新生兒專業(yè)的學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)或短 期臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，及時掌握國內(nèi)外先進(jìn)的診療技術(shù)；要求醫(yī)護(hù)人員積極寫文章投稿，參加國內(nèi)外本專業(yè)學(xué)術(shù)會議；積極與醫(yī)學(xué)會聯(lián)系參與省市及全國本專業(yè)課題的科研工作。三基培訓(xùn)制度由科主任制定培訓(xùn)計劃，安排專人落實實施情況?？剖胰嘤?xùn)每月安排一次。培訓(xùn)內(nèi)容以《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練》一書為主，其次還有科室診療常規(guī)，手術(shù)操作規(guī)程，及各種規(guī)章制度。還要學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主，并結(jié)合臨床實際有針對性的進(jìn)行“三基”知識的培訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，診療常規(guī)、操作規(guī)范，各種規(guī)章制度，也是科內(nèi)三基培訓(xùn)的重要內(nèi)容。科室根據(jù)科內(nèi)情況安排講課內(nèi)容，指定講課老師，任課老師要認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課的，要提前一周通知科主任。每次培訓(xùn)由科住院總提前進(jìn)行通知，要求全科醫(yī)務(wù)人員必須按時參加。講課醫(yī)師應(yīng)提前做好備課準(zhǔn)備，備好幻燈片，認(rèn)真講課?？剖胰藛T接受科內(nèi)培訓(xùn)的參學(xué)率將納入個人月醫(yī)療質(zhì)量考核，并記入個人技術(shù)檔案，作為聘任、職稱晉升和評選先進(jìn)的重要條件之一。參加培訓(xùn)人員要認(rèn)真做好學(xué)習(xí)筆記?？剖倚录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局有關(guān)新技術(shù)管理規(guī)定，為進(jìn)一步加強(qiáng)我科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理，制定本制度。我科的新技術(shù)指準(zhǔn)備在臨床實施的、我院目前未開展的診斷技術(shù)、治療方法、康復(fù)技術(shù)等。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)批報程序經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》36（表1），并附報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)部和財務(wù)部；醫(yī)務(wù)部對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后，報請院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)評審委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批。院長審批后，由財務(wù)部負(fù)責(zé)向物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施。評審?fù)ㄟ^的項目，上報西安市衛(wèi)生局、陜西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)、立項。批準(zhǔn)實施的項目，項目負(fù)責(zé)人要對該項目開展中的各種情況進(jìn)行監(jiān)控管理，以保證項目的順利進(jìn)行?？剖倚录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理、寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項目負(fù)責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)部。第五篇：新生兒科崗位職責(zé)新生兒室各級醫(yī)師崗位職責(zé)一、負(fù)責(zé)人（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）崗位職責(zé)：在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。制定本科工作規(guī)劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查實施情況，按期總結(jié)匯報。領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。定時查房，每周至少一次，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論、會診，必要時組織有關(guān)人員成立搶救小組。組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。參加院內(nèi)外診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。經(jīng)常對本科人員進(jìn)行醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，廉潔行醫(yī)，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，發(fā)揮救死扶傷實行革命人道主義。領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。審查對新入院、重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)新生兒科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。每天帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療或教學(xué)查房一次，并指導(dǎo)下級醫(yī)師診療技術(shù)操作。掌握病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向科主任匯報，組織有關(guān)人員討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。新病人入院48小時內(nèi)必須進(jìn)行復(fù)查，修改住院醫(yī)師病史、診斷及診療計劃，審簽出院及轉(zhuǎn)院病例。主持病房的臨床疑難病例討論、會診，檢查及修改下級醫(yī)師書寫的病史、病程錄并糾正其中錯誤的記錄。每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量、病例討論會，對當(dāng)月出院病史作全面審查，糾正不當(dāng)之處，及時討論醫(yī)療質(zhì)量上存在的問題，并提出改進(jìn)意見。及時做好周轉(zhuǎn)率、使用率、出入院人數(shù)、診斷符合率等各種統(tǒng)計報告工作。做好差錯事故、疑難病例、搶救病例、優(yōu)質(zhì)病例等七本記錄本的登記及討論工作，逐月上報醫(yī)務(wù)科。貫徹執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。及時安排好住院醫(yī)師床位分配工作安排，經(jīng)常檢查病房管理工作。組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展科研工作，積累科研資料，及時總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。工作中以身作則，嚴(yán)格要求各級人員，廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，實行革命人道主義。24小時內(nèi)完成新病人病史，及時完成出院病例的出院錄，書寫病歷字跡要端正，按正規(guī)格式和要求及時完整填寫各項記錄，要正確如實反映病情變化及上級醫(yī)師查房意見。全向負(fù)責(zé)所管病人，每天至少上、下午各查房一次，危重病人要加強(qiáng)查房巡視次數(shù)，及時向主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師匯報對病人在診斷和治療上的困難以及病情變化，提出需轉(zhuǎn)院意見，有危重病人要及時向上級醫(yī)師匯報并向家屬交待病情。對病人進(jìn)行檢查、診斷、治療、病情觀察，開寫醫(yī)囑，并隨時檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告及分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查與治療意見。科主任、主治醫(yī)師查房時應(yīng)詳細(xì)匯報病史，并認(rèn)真書寫查房錄。請他科會診時應(yīng)陪同會診醫(yī)生一起診視，并及時將會診結(jié)果匯報上級醫(yī)師和執(zhí)行診治意見。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止發(fā)生差錯事故。離開病房留下行蹤，補(bǔ)休及休假服從工作需要，由總住院或大組長統(tǒng)一安排。參加科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)量查房及疑難病例討論，做好交接班工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)新生兒基礎(chǔ)理論知識及國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極參加科內(nèi)的科研工作，做好資料登記及填寫工作。遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及院內(nèi)各項規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)。