新進(jìn)臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)計劃及實施方案-資料下載頁
2024-10-10 17:31本頁面
【正文】 診者，應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。②初診病歷(1)主訴：主要癥狀+（部位）+時間；(2)病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史）；(3)體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；(4)其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；(5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；(6)處理：應(yīng)正確及時。③復(fù)診病歷(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查；(4)不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。處方質(zhì)量要求①一般項目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中文書寫，實行兩行全量書寫法。③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級管理制度的要求。⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。⑧開具處方后的空白處劃斜線。⑨醫(yī)生簽全名。住院病歷書寫內(nèi)容及要求首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時完成。住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。手術(shù)前有術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后要及時書寫術(shù)后病程記錄，手術(shù)后的前3天應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。并且連續(xù)記錄三天病程記錄，病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。歸檔病歷要及時完成交上級醫(yī)師檢查后于辦理出院72小時內(nèi)歸檔。醫(yī)囑的書寫格式及要求長期醫(yī)囑；醫(yī)囑時間、執(zhí)行時間實行24小時制，護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、是否測血壓、是否給氧吸痰、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段等，寫完檢查無誤后醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑；常規(guī)檢查、依據(jù)病情需要進(jìn)行的相關(guān)檢查、臨時需要做的操作及治療。未取得醫(yī)師資格的人員，在醫(yī)療活動中（書寫各種醫(yī)療文書），要有帶教或上級醫(yī)師簽名后，方可生效。各種申請單的書寫放射科申請單 B超申請單心電圖申請單化驗室申請單 C T、核磁申請單胃鏡申請單等 十三項醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制 三級醫(yī)師查房制度 分級護(hù)理制度、疑難、危重病例會診討論制度 死亡病例討論制度 危重病人搶救制度會診制度、手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度查對制度1病歷書寫規(guī)范與管理制度1醫(yī)師交接班制度1手術(shù)安全核查制度五、防范醫(yī)療差錯事故的措施加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任心。落實崗位的首診責(zé)任制。加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，保護(hù)自身的合法權(quán)益,自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險。積極參入科室內(nèi)急救物品的檢查，保證急救任務(wù)順利完成。落實各項規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)尊重和保護(hù)患者對自己疾病和治療的知情同意權(quán)。及時完成各種醫(yī)療文書的書寫。加強(qiáng)醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，培養(yǎng)自我規(guī)避風(fēng)險的能力。八個到位服務(wù)態(tài)度到位 詢問病史到位 體格檢查到位 判斷確認(rèn)到位 治療措施到位 操作規(guī)范到位 文書書寫到位 溝通落實到位XX人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
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