新進(jìn)臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案-資料下載頁(yè)
2025-10-01 17:31本頁(yè)面
【正文】 診者，應(yīng)寫(xiě)明醫(yī)院、科室和就診日期。②初診病歷(1)主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；(2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史）；(3)體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；(4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；(5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；(6)處理：應(yīng)正確及時(shí)。③復(fù)診病歷(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；(2)體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；(4)不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、日期，并簽名。④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。處方質(zhì)量要求①一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。②正確書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范中文書(shū)寫(xiě)，實(shí)行兩行全量書(shū)寫(xiě)法。③無(wú)配伍禁忌，無(wú)超量給藥，特殊用藥有說(shuō)明。④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的要求。⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。⑧開(kāi)具處方后的空白處劃斜線(xiàn)。⑨醫(yī)生簽全名。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。手術(shù)前有術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后要及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄，手術(shù)后的前3天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。并且連續(xù)記錄三天病程記錄，病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。歸檔病歷要及時(shí)完成交上級(jí)醫(yī)師檢查后于辦理出院72小時(shí)內(nèi)歸檔。醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)格式及要求長(zhǎng)期醫(yī)囑；醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間實(shí)行24小時(shí)制，護(hù)理常規(guī)類(lèi)別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、是否測(cè)血壓、是否給氧吸痰、飲食、體位、藥物(名稱(chēng)、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段等，寫(xiě)完檢查無(wú)誤后醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑；常規(guī)檢查、依據(jù)病情需要進(jìn)行的相關(guān)檢查、臨時(shí)需要做的操作及治療。未取得醫(yī)師資格的人員，在醫(yī)療活動(dòng)中（書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)），要有帶教或上級(jí)醫(yī)師簽名后，方可生效。各種申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)放射科申請(qǐng)單 B超申請(qǐng)單心電圖申請(qǐng)單化驗(yàn)室申請(qǐng)單 C T、核磁申請(qǐng)單胃鏡申請(qǐng)單等 十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制 三級(jí)醫(yī)師查房制度 分級(jí)護(hù)理制度、疑難、危重病例會(huì)診討論制度 死亡病例討論制度 危重病人搶救制度會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度1病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度1醫(yī)師交接班制度1手術(shù)安全核查制度五、防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任心。落實(shí)崗位的首診責(zé)任制。加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，保護(hù)自身的合法權(quán)益,自覺(jué)規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。積極參入科室內(nèi)急救物品的檢查，保證急救任務(wù)順利完成。落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)尊重和保護(hù)患者對(duì)自己疾病和治療的知情同意權(quán)。及時(shí)完成各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。加強(qiáng)醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，培養(yǎng)自我規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。八個(gè)到位服務(wù)態(tài)度到位 詢(xún)問(wèn)病史到位 體格檢查到位 判斷確認(rèn)到位 治療措施到位 操作規(guī)范到位 文書(shū)書(shū)寫(xiě)到位 溝通落實(shí)到位XX人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
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