壓瘡護(hù)理小組工作計(jì)劃-資料下載頁(yè)
2024-10-08 22:32本頁(yè)面
【正文】 議 轉(zhuǎn) 歸 督導(dǎo)人 護(hù)士長(zhǎng) 注：本表由科室打印正反面，上交護(hù)理部。第五篇：壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理褥瘡是局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語(yǔ)正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡(jiǎn)稱(chēng)PU）或壓瘡所取代。（一）壓瘡的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。III 潰瘍期? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國(guó)際分級(jí)方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國(guó)際壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國(guó)常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期 Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 目前使用最廣泛的是國(guó)外Branden評(píng)分法評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺(jué):對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營(yíng)養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無(wú) 無(wú) 無(wú)其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高危患者。（三）PU的預(yù)防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營(yíng)養(yǎng)。（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過(guò)程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。（8）如病人條件允許且無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤(rùn)。Ⅱ期：在無(wú)菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無(wú)菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥?？捎梅廊殳徧?。懷疑深層損傷期：①減壓②無(wú)血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無(wú)菌操作切開(kāi)引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈
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