【正文】 的病人頭部被抬起超過(guò)30176。時(shí)或采取半坐臥位時(shí)可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動(dòng)，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無(wú)法移動(dòng)。剪切力使這些組織拉開(kāi)，因而造成皮膚組織損傷。動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過(guò)程。剪切力最常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實(shí)驗(yàn)表明，剪切力只要持續(xù)存在超過(guò)30min，即可造成深部組織的不可逆損害。(3)摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會(huì)增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動(dòng)病人時(shí)的拖拉動(dòng)作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。（4）潮濕皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(~)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過(guò)，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對(duì)摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。2．內(nèi)在因素內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)和組織灌注。(1)年齡隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。咀嚼功能差或無(wú)能力進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致免疫力下降。同時(shí)隨著年齡的衰老，運(yùn)動(dòng)及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺(jué)功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。(2)皮膚情況皮膚的3個(gè)重要功能是保護(hù)、感覺(jué)和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無(wú)損害的皮膚能對(duì)壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。(3)活動(dòng)力已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動(dòng)力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機(jī)能障礙，如喪失活動(dòng)能力或活動(dòng)受限者（如癱瘓、感覺(jué)減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動(dòng)減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對(duì)痛、壓覺(jué)的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺(jué)從而不知道變換體位時(shí)或不知道移動(dòng)極為痛苦時(shí)則表明疼痛的信號(hào)已被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。(4)營(yíng)養(yǎng)含有基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對(duì)維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對(duì)不足，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患?jí)函彛?。另一方面，過(guò)度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對(duì)較少，影響局部血液循環(huán)，同時(shí)活動(dòng)困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。(5)組織灌注狀態(tài)促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動(dòng)脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時(shí)間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。二、壓瘡發(fā)生的病理生理壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時(shí)紅色可消退，手指放開(kāi)時(shí)紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)及輕度的真皮水腫。當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會(huì)變色，此時(shí)的病理生理學(xué)機(jī)制為毛細(xì)血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅?，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時(shí)，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因?yàn)槿彳浗M織（如肌肉）和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來(lái)自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。三、壓瘡的評(píng)估：（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動(dòng)。1）定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針?lè)较蚍聿⒂涗洝?）使用減壓裝置。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿(mǎn)，不可充氣過(guò)滿(mǎn)，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽(tīng)取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過(guò)緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。1）保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。3）患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。4）使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。1）皮膚監(jiān)測(cè)護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會(huì)變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當(dāng)措施，此期可逆。2）保持皮膚清潔多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。皮膚精潔后予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時(shí)清潔弄臟的皮膚和更換衣物。3）避免皮膚過(guò)度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵(lì)病人活動(dòng)。對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。一、壓瘡分期壓瘡各期對(duì)照表（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道?？梢缮畈拷M織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。二、傷口處理1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無(wú)卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無(wú)菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動(dòng)脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無(wú)菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時(shí)可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周?chē)つw。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開(kāi)始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時(shí)必須要進(jìn)行外科切開(kāi)將膿液引流出來(lái)和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長(zhǎng)期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門(mén)附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛(ài)康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤(rùn)的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時(shí)，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過(guò)程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無(wú)水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予賽膚潤(rùn)外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。5．無(wú)法界定分期（1）當(dāng)傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。