【正文】 son ofpressure as a factor in the production ofischiokaulcers [J].A rch Phys M ed R ehabil，1985，39（11）： 14 例護理體會[J].齊魯護理雜志，2006，12（4）：[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：．何華英，杜峻，王素芳， 展[J].護士進修雜志，2005，20（9）：，[J].中華護理雜 志，2007，42（4）：，[J].中華護理 雜志，2005，40（1）：，[J].中國護理管 理，2007，7（2）： am say ulcer risk factors in the operating room [J].A dv W ound Care，1998，11（3）：， [J].護理學(xué)雜志，2007，22（1）：74~，［J］.解放軍護理雜志，2004，21(4): [J].當代醫(yī)學(xué)，2008，14（8）：，[J].護理實踐與研究，2009，6（5）： (一)［J］.中國護理管理，2006，6(1): ，[J].西南軍醫(yī)，2004，4（6）：．Matlhorod Ulcer Theory Development in Nursing［J］.Nurs Times，1994，(3): ，[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，15（3）： Clinical Guidelines: Pressure ulcer risk assessment and preventiona review[M].Wood wide wounds,UK, July ,劉雪琴,2004,39(12):，[J].護理研究，2010，24（6）：1516~ ，杜峻，王素芳，[J].護士進修雜志，2005，20（9）：，胡克，范湘鴻，176。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。用 50%乙醇做全背按摩。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護理質(zhì)量。 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。(2)皮膚情況皮膚的3個重要功能是保護、感覺和溫度調(diào)節(jié)。水腫減慢組織的灌注。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。二、傷口處理1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢婈P(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。1）皮膚監(jiān)測護士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。2．內(nèi)在因素內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~，肩部4~6kPa），~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。4 功能鍛煉早期進行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動、被動運動，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。創(chuàng) 面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。目前，新療法、新措施不斷涌現(xiàn)，其中銀離子敷料治療壓瘡的效果已被大量研究證實。P=，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［35］。但有關(guān)研究[30]報道，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應(yīng)，會自動褪色，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。更換被服時，不能拖、拉等，以避免因摩擦而使皮膚受損。（1）間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周圍血管疾病。已有報道，83% 的臨床壓瘡是發(fā)生在疾病的早期［18］。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。壓力是造成皮膚損傷最重要的因素。護理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和患者進行溝通，耐心安慰，積極疏導(dǎo)，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心態(tài)配合治療護理。含有的K+、Ca++具有一定的緩沖能力，減少病人疼痛，有利于組織細胞的生長。為了科學(xué)的實施壓瘡的護理管理，在壓瘡危險因素評估的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實際，設(shè)計壓瘡監(jiān)控記錄單，建立責(zé)任護士、護士長、護理部主任臨床三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，取得了較好的效果。營養(yǎng)不良可直接影響壓瘡的愈合，也可導(dǎo)致機體免疫力下降?？善茐钠つw的角質(zhì)層，造成皮膚破損，從而增加壓瘡的發(fā)生幾率。第一篇：壓瘡的護理研究進展壓瘡的護理研究進展一、概述壓瘡即壓力性潰瘍，臨床上常稱褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。床鋪皺褶不平，有渣屑或搬動時拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大的摩擦力。另外，吸煙、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、糖尿病、骨折等都可增加壓瘡發(fā)生的危險。針對預(yù)防壓瘡護理中存在的主要問題，有研究通過實施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標客觀化等“四化”措施，進一步加強了預(yù)防壓瘡的幾個重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。? 護理誤區(qū)：①局部消毒：以往傷口處理常是雙氧水、碘酒、紅藥水等涂得七紫八紅，但今認為這些消毒藥水會破壞肉芽組織，減少白血球活性，消毒是可行，但要馬上用生理鹽水把消毒藥劑沖洗掉。傷口研究學(xué)者推薦。另外，還應(yīng)積極治療相關(guān)疾病，避免物理與化學(xué)刺激，做好功能鍛煉、安全防護、戒煙等。壓力是指物體垂直作用在單位面積上的力，最主要的是局部組織持續(xù)性垂直壓力。據(jù)統(tǒng)計，失禁病人發(fā)生壓瘡的機率是一般病人的5．5倍[14]。在護理實踐中也發(fā)現(xiàn)，急性損傷患者早期易發(fā)生壓瘡，有報道急性損傷患者早期發(fā)生壓瘡與患者應(yīng)激應(yīng)對狀態(tài)有關(guān)[19]。(7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時間 2h的手術(shù)。護士在工作中應(yīng)端正態(tài)度，加強巡視，定時翻身。（4）清潔皮膚時應(yīng)用溫水及中性清潔劑；皮膚干燥可使用潤膚露。所以正確的按摩很重要，按摩可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位，對受壓部位進行推拿，可取得滿意的效果[31]。另外一項由42 例壓瘡患者（面積200 cm2）組成的對照研究表明，患者清創(chuàng)手術(shù)后，使用銀離子敷料合并負壓吸引治療的患者住院時間僅為 d，而僅使用負壓吸引治療的患者住院時間為 19 d，P負壓技術(shù)是治療慢性傷口安全、簡便、有效的方法。國外的相關(guān)報道也很多，但在銀離子敷料的制備及使用過程中仍然有許多問題尚待進一步研究證實。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部 為壓瘡初期。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴禁使用破損的便盆。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。同時可促進局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。(1)年齡隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護有關(guān)。(5)組織灌注狀態(tài)促進血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進一步減弱。同時隨著年齡的衰老，運動及精神活力逐漸降低，其機體控制力、感覺功能也減退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。當仰臥的病人頭部被抬起超過30176。仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。米袋的制作方法和使用體會 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結(jié)。（三）PU的預(yù)防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。因此，尋求一種更加高效、經(jīng)濟、低毒的新型銀離子敷料是需要進一步研究的課題之一。負壓維持在 16～60 k Pa 為宜。對患者及家屬進行相關(guān)知識宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識,得到家屬的理解和配合,并教會家屬一些有關(guān)壓瘡預(yù)防措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等,使患者及家屬能積極參與自我護理,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,自覺配合醫(yī)護治療,盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來,以促進機體免疫機制的恢復(fù)[32]。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,又可影響壓瘡的愈合。與傳統(tǒng)的 90176。(9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物。已經(jīng)證明，在情緒激動或負性心理的情況下，可以抑制免疫系統(tǒng)功能，使細胞活性白介素－lβ明顯下降，膠原蛋白的合成被抑制［20］，而這又使組織更易于分解從而延遲創(chuàng)口愈合。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時，將更容易發(fā)生壞死。