【正文】 。400500ml 出現(xiàn)全身癥狀。1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。(四)治療大量出血伴休克――首選積極補(bǔ)充血容量。第四單元 泌尿系統(tǒng)疾病一、急性腎小球腎炎(一)病因：以鏈球菌感染最常見。病理：彌漫性毛細(xì)血管樣及系膜區(qū)細(xì)胞增生及WBC浸潤(rùn)。電鏡特點(diǎn)：上皮下駝峰狀電子沉積。(二)中醫(yī)病機(jī)：初期病變主要在肺脾。恢復(fù)期主要在脾腎。(三)表現(xiàn)：前驅(qū)感染→水腫，血尿，高血壓，少尿。(四)治療――不宜用激素及細(xì)胞毒藥藥――首選青霉素(過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)。(五)中醫(yī)辨治急性期：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏――麻黃湯合五苓散。風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停――越婢加?xùn)X湯。熱毒內(nèi)歸，溫?zé)崽N(yùn)結(jié)―麻黃連翹赤小豆合五味消毒。脾腎虧虛，水氣泛溢――五皮飲合五苓散。肺腎不足，水溫停滯――改已黃芪湯?；謴?fù)期：脾氣虛弱――參苓白朮散。肺腎氣陰兩虛――參芪地黃湯。二、慢性腎小球腎炎(一)病因：少數(shù)由急性發(fā)展而來，多數(shù)為免疫介導(dǎo)性疾病。病理：雙腎一致性腎小球改變。類型：系膜產(chǎn)生性。膜增生性。膜性腎病。局灶性。(二)表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害，以中青年為主，男性多見。水腫、高血壓病史1年以上。(三)治療：低蛋白低磷?？刂蒲獕?。PLT解聚藥。避免腎損害。三、腎病綜合征(NS)(一)病理：類型：微小病變型腎病――兒童高發(fā)。/ 21系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)胞血管性腎小球腎炎――好發(fā)于青少年。膜性能病――好發(fā)于中老年。局灶性節(jié)段性腎小球硬化――好發(fā)于青少年男性。(二)表現(xiàn)與并發(fā)癥特點(diǎn)：大量蛋白尿。低蛋白血癥。高脂血癥。水腫大量蛋白尿()――最基本的特征。并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。(三)治療――首選激素(潑尼松)消腫：利尿劑。減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血管緊張素II受體拮抗劑。長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥。激素抵抗型――環(huán)磷酰胺、氮芥。四、尿路感染(一)病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見。病理：病灶有腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成。(二)中醫(yī)病機(jī)：以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，與肝脾密切。(三)表現(xiàn)急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛。膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁。尿道炎。(四)檢查尿常規(guī)：尿WBC5個(gè)/高倍視野。尿細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)105/ml。(五)治療初發(fā)者――選用復(fù)方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星。全身感染中毒癥狀明顯――頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素。大腸桿菌感染且腎功正常――慶大霉素。五、慢性腎功能不全(癃閉，關(guān)格，溺毒，腎勞)(一)病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病 / 21主要特征：脂代謝異常。血管緊張素II在慢性腎衰 進(jìn)行性惡性中起重要作用蛋白尿是腎衰進(jìn)行性惡化的一個(gè)重要因素。(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在腎，涉及肺、脾(胃)、肝(三)診斷：Ccr133umol/l腎貯備功能下降期：腎小球?yàn)V過率減少至正常的5080%，血肌酐正常，無癥狀。痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的2550%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常腎衰期：GFR減少至正常的10～25%，血肌酐450707，貧血明顯。尿毒癥期：GFR減少707。臨床特點(diǎn)：貧血，尿量增多，夜尿增多。紅細(xì)胞生成減少→貧血。第五單元 血液及造血系統(tǒng)疾病一、缺鐵性貧血(一)鐵的代謝主要來源于食物。吸收部位主要在十二指腸和空腸上段。不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核巨噬細(xì)胞內(nèi)。鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白在小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)結(jié)合。分布：成人體內(nèi)存在的鐵為35g。67%組成血紅蛋白。%為貯存鐵。%存在肌紅蛋白中。%存在于參加細(xì)胞代謝的血色素酶類。%在血液中運(yùn)轉(zhuǎn)。(二)病因：慢性失血占缺鐵的首位(三)中醫(yī)病機(jī)：病位在脾、胃，與肝、腎相關(guān)(四)診斷：小細(xì)胞低色素性貧血：Hb男轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(五)治療口服鐵劑――最常用。輸血或輸入紅細(xì)胞――血紅蛋白注射鐵劑――口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者。二、再生障礙性貧血(髓勞，虛勞，血虛，血證)(一)中醫(yī)病機(jī)：病位在骨髓，發(fā)病在心、肝、脾、腎，腎為本 / 21(二)主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血(三)診斷的最佳方法：骨髓活檢(四)再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多(五)治療首選藥物――雄激素。最佳方法――骨髓移植。三、白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥――白細(xì)胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)――粒細(xì)胞缺乏癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)(一)病因：粒細(xì)胞生成障礙：電離輻射→直接損傷造血干細(xì)胞或干擾粒細(xì)胞增殖周期。維生素B12或葉酸缺乏→無效性造血。骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥→造血受抑制。粒細(xì)胞破壞或消耗過多：脾亢、某些病毒及細(xì)菌感染、藥物性。粒細(xì)胞分布紊亂及釋放障礙。(二)表現(xiàn)：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，頜下及頸部淋巴結(jié)腫大→急性咽峽炎。四、白血病――造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。――骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤(rùn)其他器官和組織。――在兒童及35歲以下的成人中，白血病占死亡率的第1位。分類：急性白血病――細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早幼(1)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)。(2)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)。慢性白血病―細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞(1)慢性粒細(xì)胞白血病(慢粒白血病)。(2)慢性淋巴細(xì)胞白血病(慢淋白血病)。臨床特征：發(fā)熱、出血、血虧、骨痛、癥塊五、急性白血病 / 21診斷：發(fā)熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細(xì)胞增多，骨髓有核細(xì)胞增生活躍。六、慢性粒細(xì)胞性白血病(一)診斷特點(diǎn)：脾腫大――最突出體征粒細(xì)胞顯著增多，具有特異的Ph標(biāo)記染色體。(二)治療羥基脲――周期特異性抑制DNA合成――首選藥。白消安(馬利蘭)。阿糖胞苷(AraC)―― Ph染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。白細(xì)胞單采――擬減少過多的白細(xì)胞。干擾素。骨髓移植――45歲以下慢粒慢性期緩解后。七、特發(fā)性血小板北海性紫癜(ITP)(一)特征：廣泛皮膚粘膜或內(nèi)臟出血，PLT↓，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，PLT生存時(shí)間縮短及抗PLT自身抗體出現(xiàn)。急性型――多見于兒童。慢性型――好發(fā)于40歲以下女性。(二)診斷廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟。多次檢查PLT減少。脾不大或輕度大。骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。(三)治療激素――首選藥物。脾切除――治療本病的有效方法之一第六單元 內(nèi)分泌與代謝疾病一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(一)病因彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)――最常見。多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫。甲狀腺自主高功能腺瘤。碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥。濾泡狀甲狀腺癌。(二)診斷要點(diǎn)――怕熱、多汗、易激動(dòng)、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動(dòng)過速及眼征、甲狀腺腫大。/ 21甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫。甲亢性心臟病――表現(xiàn)為房顫和心衰。(三)治療治療甲狀腺危象――首選丙硫氧嘧啶，既往有哮喘病史的――不宜用心得安。二、糖尿病(一)病因 1型：以胰島B細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征。2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對(duì)性缺乏。病理：胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足。(二)并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，低血糖反應(yīng)及昏迷，感染。慢性并發(fā)癥：大血管病變――糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞征。微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變。神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變。糖尿病足。(三)檢查判斷糖尿病控制程度的指標(biāo)――糖基化血紅蛋白。鑒別1型與2型最好的檢測(cè)是――胰島素釋放試驗(yàn)。三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)(一)失水高滲性失水早期主要表現(xiàn)――口渴。等滲性失水 多發(fā)生于胃腸液急性喪失。低滲性失水 特征：無口渴感。補(bǔ)液：輕度 1200，中度18003600，重度3600。(二)水過多和水中毒――血漿滲透壓和血鈉明顯降低。(三)低鈉血癥 (四)高鈉血癥 150特發(fā)性高鈉血癥――給予氫氯噻嗪可使癥狀改善。(五)低鉀血癥心電圖：T皮寬而低，QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波。(六)高鉀血癥心電圖：高尖T濾。(七)代謝性酸中毒 / 21呼吸深快pH↓，HCO3↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負(fù)值增加。(八)代謝性堿中毒呼吸淺性pH↑，HCO3↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加。(九)呼吸性酸中毒呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸pH↓，HCO3↑，PaCO2↑，AB、SB↑，ABSB。(十)呼吸性堿中毒呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識(shí)改變pH↑，HCO3↓，PaCO2↓，SB↓，ABSB。第七單元 風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕熱――A組乙型溶血性鏈球菌感染診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。(一)病因病理病因：鏈球菌咽部感染。病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主。分期：變性滲出期。增殖期――特征：風(fēng)濕小體形成――風(fēng)濕活動(dòng)標(biāo)志。硬化期風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失常――一度房室傳導(dǎo)阻滯。(二)檢查咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+。血象：WBC↑，RBC沉降率↑。透明質(zhì)酸酶+?；顒?dòng)期：C反應(yīng)蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。(三)治療抗生素――首選青霉素。抗風(fēng)濕藥物――首選非甾體類，常用乙酰水楊酸。心臟炎――激素(常用潑尼松)。舞蹈病――加鎮(zhèn)靜藥。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(一)病理：滑膜炎――最基本病理改變，/ 21血管炎――類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)。(二)表現(xiàn)：晨僵。痛與壓痛。關(guān)節(jié)腫。關(guān)節(jié)畸形。(三)藥物治療：非甾體抗炎藥――改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥(布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸)。慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤。激素――用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。(四)中醫(yī)辨治活動(dòng)期：濕熱痹阻――四妙就。陰虛內(nèi)熱――丁氏清絡(luò)飲。寒熱錯(cuò)雜――桂枝芍藥知母湯。緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻――身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸。肝腎虧損，邪痹筋骨――獨(dú)活寄生湯。三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(一)發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物的形成和沉積――發(fā)病主要機(jī)制。病理：炎癥反應(yīng)和血管異常。受損器官的特征性改變：蘇木紫小體?！把笫[皮樣”病變。(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān)。(三)診斷：顴部紅斑。盤狀紅斑。光過敏?？谇粷?。非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。漿膜炎。蛋白尿或細(xì)胞管型。溶血性貧血或白細(xì)胞減少(四)檢查抗核抗體(ANA)――SLE陽性率最高的抗體，抗Sm抗體――SLE特異性最高的抗體。(五)治療輕型：對(duì)癥治療。重型：激素。細(xì)胞毒藥(環(huán)磷酰胺)。環(huán)孢素。丙球。(六)中醫(yī)治療氣營(yíng)熱盛――清瘟敗毒飲。陰虛內(nèi)熱――玉女煎合增液湯。熱郁積飲――葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散。瘀熱痹阻――犀角地黃湯。脾腎兩虛――濟(jì)生腎氣丸。氣血兩虧――八珍湯。腦虛瘀熱――清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹。瘀熱傷肝――茵陳蒿湯合柴胡疏肝散。第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、癲癇治療： / 21全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS)首選苯妥英鈉、卡馬西平。失神發(fā)作――首選乙琥胺、丙戊酸鈉。其次氯硝西泮。單純部分性發(fā)作――首選卡馬西平。兒童肌陣攣發(fā)作――首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮。癲癇持續(xù)狀態(tài)――首選地西泮。二、急性腦血管疾病病因：血管壁病變――最常見的是動(dòng)脈硬化。心臟病及血流動(dòng)力學(xué)改變(高血壓、低血壓、血壓波動(dòng))。血流成分改變及血流流變學(xué)異常(血液粘稠度↑，凝血異常)。腦栓塞最常發(fā)生在――大腦中動(dòng)脈。/ 21