【正文】 點(diǎn)和 23點(diǎn)鐘 對于未經(jīng)沖洗或口服預(yù)防的病人應(yīng)在 24小時內(nèi)腸外使用抗生素，其抗菌譜應(yīng)包括腸內(nèi)需氧生物如大腸桿菌，克雷白菌，和腸內(nèi)厭氧生物如脆弱類桿菌，產(chǎn)孢子梭狀芽孢桿菌，梭桿菌，和奮森桿菌 頭孢替坦（ 1g每 12小時兩次） 頭孢唑肟（ 1g每 12小時兩次） 頭孢西丁（ 1g每 4～ 8小時三次） 第六十三頁，共八十八頁。 手術(shù)性質(zhì) 可能病原體 建議使用的藥物（成人劑量） 給藥時間 Ⅱ .清潔－污染 E．婦科手術(shù)過程 腹子宮切除術(shù)及高危剖腹產(chǎn)（分娩或僅有胎膜破裂） ，妊娠前三個月 ，妊娠中三個月 頭孢唑啉（ ） 青霉素 G（ 200萬單位 IV）或多西環(huán)素（ 300mgPO） 頭孢唑啉（ 1gIV） 預(yù)防給予抗生素未見降低傷口感染發(fā)生率。菌尿是最常見的術(shù)后并發(fā)癥；僅對出現(xiàn)尿路感染癥狀的病人給予針對特殊相關(guān)致病菌的抗生素。 誘導(dǎo)麻醉時或postcord clamp Ⅲ .創(chuàng)傷 污染傷口 抗生素抗菌譜涵蓋 A型鏈球菌、 葡萄球菌和梭狀芽孢桿菌spp。 頭孢唑啉（ 1g每 8小時 IV） 萬古霉素（ 1g每 12小時 IV） ：腹部 /腸破裂性損傷 頭孢雙硫唑甲氧（ 1g每 12小時）或頭孢噻肟（ 1g每 12小時）或頭孢甲氧霉素（ 1g每 6小時）或克林霉素（ 600mgIV每 8小時） +慶大霉素（ ）2 連續(xù)不超過 5天 （貓和人） 皮膚或口腔叢中的需氧和厭氧菌。動物咬傷感染有可能由對青霉素敏感的出血性敗血性巴氏桿菌引起。 阿莫西林 克拉維酸鹽 750/125mg連續(xù) 5天每天兩次或多西環(huán)素 100mgPO連 5天每天兩次 第六十四頁，共八十八頁。 各類手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇參考 手術(shù)類別 預(yù)防用藥選擇 心臟手術(shù) 一代頭孢、二代頭孢 神經(jīng)外科手術(shù) 一代頭孢、二代頭孢、頭孢曲松 血管外科手術(shù) 一代頭孢 乳房手術(shù) 一代頭孢 頭頸外科手術(shù) 一代頭孢 經(jīng)口腔粘膜切口大手術(shù) 一代頭孢＋甲硝唑 腹外疝手術(shù) 一代頭孢 有植入物或假體手術(shù) 一代頭孢、二代頭孢 第六十五頁，共八十八頁。 各類手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇參考 手術(shù)類別 預(yù)防用藥選擇 矯形外科手術(shù) 一代頭孢、二代頭孢 胸外科手術(shù)（食管、肺） 一代頭孢、二代頭孢、頭孢曲松 胃十二指腸手術(shù) 二代頭孢 膽道手術(shù)（有反復(fù)感染者） 二代頭孢、頭孢曲松、頭孢哌酮 闌尾手術(shù) 二代頭孢、頭孢曲松、頭孢噻肟＋甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 二代頭孢、頭孢噻肟＋甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 二代頭孢、環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 二代頭孢、頭孢曲松、頭孢噻肟＋甲硝唑 眼科手術(shù) 滴眼劑 第六十六頁，共八十八頁。 手術(shù)性質(zhì)及切口分類 第六十七頁，共八十八頁。 Ⅰ .清潔手術(shù) 為非感染性手術(shù)，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 符合上述條件者 。 ，整形外科手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù) 第六十八頁，共八十八頁。 Ⅲ .創(chuàng)傷 污染傷口 此類手術(shù)包括新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出為人；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷〔如開胸心臟按壓〕者 ：腹部 /腸破裂性損傷 〔貓和人〕 第六十九頁，共八十八頁。 Ⅳ 類〔污染 感染〕 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 第七十頁，共八十八頁。 *Ⅰ 類切口為清潔手術(shù)： 通常無須預(yù)防用抗菌藥物， 預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考外科抗生素預(yù)防用藥原那么 ** 輕度污染的 Ⅲ 類切口手術(shù)： 預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考外科抗生素預(yù)防用藥原那么； 嚴(yán)重污染或已有感染的 Ⅲ 類切口手術(shù)： 按治療性應(yīng)用抗菌藥物的原那么進(jìn)行評價。 第七十一頁，共八十八頁。 切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù) ＊ 不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 ＊ 清潔切口 — 1% ＊ 清潔 污染切口 — 7% ＊ 污染切口 — 20% ＊ 污穢 感染切口 — 40% 第七十二頁，共八十八頁。 可能病原體 ＊ Ⅰ .清潔 A類 (心胸血管手術(shù)，整形外科手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù) )： 金黃色葡萄球菌；凝固酶陰性 ；葡萄球菌，革蘭陰性桿菌， ＊ 假單胞菌 ＊ Ⅱ .清潔－污染 A類 (頭頸手術(shù) )：金黃色葡萄球菌和口腔厭氧菌； D類 (結(jié)腸直腸手術(shù) )：對于未經(jīng)沖洗或口服預(yù)防的病人應(yīng)在 24小時內(nèi)腸外使用抗生素，其抗菌譜應(yīng)包括腸內(nèi)需氧生物如大腸桿菌，克雷白菌，和腸內(nèi)厭氧生物如脆弱類桿菌，產(chǎn)孢子梭狀芽孢桿菌，梭桿菌，和奮森桿菌； E類 (婦科手術(shù) )：可能病原體：革蘭陰性桿菌，厭氧菌等 第七十三頁，共八十八頁。 預(yù)防用抗生素的選擇 ? ＊選擇相對廣譜、有效〔殺菌劑〕、能覆蓋大多數(shù) SSI病原菌、平安、價廉的藥物 ? ＊頭孢菌素列為首選 ? ＊心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù) — 首選一代頭孢 ? ＊進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù) — 多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢 第七十四頁，共八十八頁。 預(yù)防用抗生素的選擇 ＊頭孢二代〔頭孢呋辛〕對 G+球菌和 G桿菌都具有強(qiáng)的 殺菌活性〔“平衡性〞〕，特別適用于較復(fù)雜的手術(shù)預(yù)防 ＊氨基糖苷類有 耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意 ＊一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù) 第七十五頁，共八十八頁。 預(yù)防用藥時機(jī) ＊用藥時機(jī)極為關(guān)鍵 ＊趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待〞 ＊過早給藥無益，屬無的放失 ＊應(yīng)在手術(shù)開始前 20— 30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已到達(dá)有效濃度〔＞ MIC90〕 ＊在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥 第七十六頁，共八十八頁。 應(yīng)用方法 ＊應(yīng)靜脈給藥， 20— 30min滴完 ＊肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用 ＊常用 β內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為 1~2h，假設(shè)手術(shù)超過3~4h，應(yīng)給第二個劑量，必要時還可用第三次 第七十七頁，共八十八頁。 應(yīng)用方法 ＊擇期手術(shù)后無須繼續(xù)使用抗生素 ＊手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果 ＊假設(shè)病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用一次或數(shù)次 ＊結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前 1天給，不宜連用 3天 第七十八頁，共八十八頁。 短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn) ＊ 減少毒副作用 ＊ 不易產(chǎn)生耐藥菌株 ＊ 不易引起微生態(tài)紊亂 ＊ 減輕病人負(fù)擔(dān) ＊ 可以選用單價較高但效果較好的抗生素 ＊ 減少護(hù)理工作量 第七十九頁，共八十八頁。 預(yù)防用藥易犯的錯誤 ＊ 時機(jī)不當(dāng) ＊ 時間太長 ＊ 選藥不當(dāng) 缺乏針對性 第八十頁，共八十八頁。 抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用 ＊局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡 ＊不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部〔誘導(dǎo)高耐藥〕 ＊必要時可用新霉素、桿菌肽等 ＊抗生素緩釋系統(tǒng)〔 PMMA慶大霉素骨水泥或膠原海綿〕局部應(yīng)用可能有一定益處 第八十一頁，共八十八頁。 抗菌藥物應(yīng)用存在主要問題： 抗菌藥物應(yīng)用指針太松 過度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯(lián)合使用 對藥物及細(xì)菌了解缺乏 抗菌活性、細(xì)菌耐藥 抗菌譜 藥代藥數(shù)特征 毒副反響 第八十二頁，共八十八頁。 抗菌素不合理應(yīng)用現(xiàn)象 診 斷 抗菌藥物使用情況 不合理用藥評述 1 椎管狹窄 氨曲南 ， Bid， 10d 無指癥 ,不必使用抗生素；時間過長； 2 外耳道黑色素根治術(shù) 術(shù)后開始 。頭孢匹胺 4g，Qd 5d 術(shù)前末用 ,起點(diǎn)過高 ,時間過長 ,每日給藥次數(shù)不合理 . 3 帶狀皰疹 左氧氟沙星 無依據(jù) 第八十三頁，共八十八頁。 抗菌素不合理應(yīng)用現(xiàn)象 手術(shù)名稱 抗菌藥物使用情況 不合理用藥評述 1 左甲狀腺次全切除術(shù) 頭孢呋辛 ， Bid， 5d+甲硝唑 200mg， qd， 5d； 不必使用抗生素；時間過長；厭氧菌極少，無需用甲硝唑 2 乳腺癌根治術(shù) 頭孢他啶 4g， qd 8d+甲硝唑 200mg qd 9d隨后繼用頭孢克洛 tid 8d+甲硝唑 2﹟ tid 2d 時間過長；陽性球菌感染為主無需用 3代頭孢菌素厭氧菌極少無需用甲硝唑后續(xù)用頭孢克洛口服更無必要 3 乳腺癌根治術(shù) 頭孢哌酮 2g bid 16d 陽性球菌感染為主，無需用 3代頭孢菌素時間 過長藥物資源浪費(fèi)極大 4 胃癌根治術(shù) 頭孢哌酮 2g bid 4d+甲硝唑200mg bid 5d然后繼用頭孢克洛 tid 11d 時間過長；后續(xù)用頭孢克洛口服無必要 第八十四頁，共八十八頁。 衛(wèi)生部將加強(qiáng)對標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素的行政干預(yù) 為標(biāo)準(zhǔn)抗生素的使用，提高我國醫(yī)院合理用藥水平，衛(wèi)生部將加強(qiáng)對抗生素使用的行政干預(yù)。用行政手段標(biāo)準(zhǔn)管理抗生素的使用，如對喹諾酮類藥物的使用進(jìn)行干預(yù)。目前，喹諾酮類藥物用得過多過濫，要限制這類藥物的使用范圍，明確喹諾酮類藥物在抗感染時，只用于泌尿和消化系統(tǒng)等。 第八十五頁，共八十八頁。 針對不合理用藥，我們要進(jìn)行分析和總結(jié)，使醫(yī)院的合理用藥水平得以明顯提高。 ? 第八十六頁，共八十八頁。 第八十七頁，共八十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 做好調(diào)查監(jiān)測 促進(jìn)合理用藥 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)上報工作情況 2024年 5月。＊本院工程執(zhí)行人：藥劑科主任 馬主任。評價指標(biāo)：合理性評價。品種數(shù) **?？咕幪幏绞褂们闆r **。 *****。＊呼吸科使用的抗菌藥物主要以 β內(nèi)酰胺類藥物為主，其次為喹諾酮類以及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。 2024年 9月、 12月 醫(yī)院病歷抽查情況。 Ⅲ 類切口 **。慶大霉素或新霉素 短桿菌肽 多黏菌素 B滴眼液。** 輕度污染的 Ⅲ 類切口手術(shù)： 第八十八頁，共八十八頁。