【正文】 1. 氧合指標： FiO２ 時 ， PaO２ 70 mm Hg, 并且 PEEP 5 cm H２ O。 或 PaO２ /FiO２ 200。 QＳ /QＴ 20%。 第八十一頁，共九十六頁。 撤機的標準 2. 通氣指標： 血氣分析示： PaCO２ 35 45 mm Hg pH 為 。 VＤ /VＴ 。 第八十二頁，共九十六頁。 撤機的標準 3. 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力 。 ① 每分鐘通氣量 〔 MV〕 ：正常 6L/分 ， MV 5L/分 ， 但10 L/分 ， 為撤機的理想指標 。 ② 最大每分鐘通氣量 〔 MMV〕 ：正常 50－ 250L/分 。 MMV 可估計患者的呼吸儲藏能力 。 ③ 潮氣量 〔 VＴ 〕 ： VＴ 300 ml 考慮撤機： 300 ml 無維持肺泡通氣量的能力 。 第八十三頁，共九十六頁。 撤機的標準 ④ 肺活量 〔 VC〕 ：正常 65 － 75 ml/kg， 維持正常自主呼吸 ，VC 需到達 10 － 15 ml/kg， VC 代表了通氣儲藏和強度 ，反映了患者作深呼吸 、 咳嗽 、 去除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力 。 ⑤ 最大吸氣壓力 〔 MIP〕 :－ 20cmH２ O的 MIP 可準備撤機 。NIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力 。 ⑥ 呼吸頻率 〔 RR〕 ： RR 25 次 /分 表示可以撤機 。 ⑦ 呼吸頻率和潮氣量的比例 〔 f/VＴ 〕 ：正常 40 － 60次 /分 /L〔 VＴ單位為 L〕 ， f/VＴ 80， 撤機較容易； 80 － 105 需謹慎撤機； 105 撤機困難 。 第八十四頁，共九十六頁。 呼吸機撤離的方法 ? 直接撤離：降低條件－撤機－拔除人工氣道 ? 分次或間斷撤離 ? 〔 1〕改變通氣模式及呼吸機條件 ? 〔 2〕間斷脫機 ? 〔 3〕拔除人工氣道 ? 〔 4〕嚴密觀察病情 第八十五頁，共九十六頁。 拔管 ? 成功地脫機后 ， 即要考慮拔管 。 ? 其時機為患者的呼吸功能進一步恢復(fù) ，感染控制 、 痰量減少 ， 具備相當?shù)目人阅芰?， 吞咽功能正常 。 ? 行氣管切開的患者 ， 氣管套管拔管前要經(jīng)過一段換管 、 堵管的準備時間 ， ? 其間可觀察患者的臨床表現(xiàn) ， 決定是否再繼續(xù)保存氣管套管一段時間 。 第八十六頁，共九十六頁。 拔管 ? 拔管前應(yīng)徹底吸痰 ， 術(shù)前宜禁食 ， 為防止喉頭水腫 ， 拔管前半小時注射氟美松 5mg。 ? 拔管時 ， 抽出氣囊的氣體 。 于深吸氣末迅速將導(dǎo)管拔出 。 ? 拔管給予吸氧 ， 術(shù)后 2小時內(nèi)不要進食 ， 密切注意患者呼吸 、 循環(huán)和意識的變化 。 ? 拔管后可給予霧化吸入氟美松等防止喉頭水腫 ? 局部患者在拔管后可考慮在短期內(nèi)給予無創(chuàng)傷性機械通氣 ， 以減少拔管后的并發(fā)癥 。 第八十七頁，共九十六頁。 脫機失敗的指標 ① 呼吸頻率 3035次 /分 ， 異常的呼吸類型 ， 胸腹部矛盾呼吸或應(yīng)用輔助肌群 ， 呼出氣 VＴ 5ml/kg； SaO２降低或呼出氣 CO２增加 。 ② 血流動力學(xué)改變 ， 心率變化 20次 /分 、 心絞痛 、 心律不齊〔 快速心房纖顫 、 室性異位心律 〕 ST 改變或血壓下降超過 20 mmHg、 皮溫改變 。 ③ 神經(jīng)病癥改變：如焦慮 、 神經(jīng)錯亂 、 躁動 、 嗜睡說明有低氧血癥或高碳酸血癥 。 ④ f/VＴ 80 時 ， 需放慢撒機速度或暫停進一步撒機 ， 假設(shè) f/VＴ 105， 需恢復(fù)機械通氣 。 恢復(fù)機械通氣至少 12～ 24 小時后 ， 再嘗試另一次撒機 。 第八十八頁，共九十六頁。 脫機失敗的原因 ? 原發(fā)病因未解除 ? 呼吸肌長期廢用 ， 未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉 ? 應(yīng)用鎮(zhèn)靜 、 肌松劑期間 ? 病情不穩(wěn)定 ， 或原發(fā)病加重 ， 再度出現(xiàn)呼吸障礙 ? 氣道分泌物多 、 肺部感染未控制 ? 病人在心理上產(chǎn)生依賴 ? 不具備撤機條件 第八十九頁，共九十六頁。 呼吸機與自主呼吸的對抗 人機對抗 ? 臨床表現(xiàn)和監(jiān)測 ? 煩燥 /呼吸困難 /血流動力學(xué)變化 ? 氣體交換指標變化 ? 呼吸力學(xué)監(jiān)測波形大范圍波動 ? 臨床意義 ? 機械通氣本身造成的痛苦 ? 存在危及病人生命的情況 第九十頁，共九十六頁。 人機對抗的原因 ? 患者因素 ? 呼吸機、呼吸管路因素 ? 呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當 第九十一頁，共九十六頁。 人機對抗的處理原那么 ? 保證根本的氧合和通氣 ? 以簡易呼吸器輔助通氣 ? 積極尋找原因 ? 快速、重點查體 ? 必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道 ? 必要的輔助檢查：胸片， ECG，血氣和生化 ? 突發(fā)的緊急情況，需考慮氣胸和氣道堵塞 ? 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應(yīng)十分慎重 第九十二頁，共九十六頁。 患者因素所致人機對抗 ? 氣壓傷 ? 氣道痙攣或阻塞 ? 肺水腫 ? 肺栓塞 ? 動態(tài)肺過度充氣〔 DPH〕 ? 體位變化 ? 呼吸驅(qū)動變化：神經(jīng)中樞情況 第九十三頁，共九十六頁。 常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原那么 ? 阻塞性通氣功能障礙疾病： COPD，哮喘 ? 低通氣，慢頻率，長呼氣 —— 降低氣道壓，有利于呼氣 ? 限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人 ? 生理性參數(shù)設(shè)置 —— 根本維持 ? 換氣功能障礙疾?。?ALI/ARDS，心源性肺水腫 ? 高濃度吸氧，增加吸氣時間和 PEEP—— 改善換氣 第九十四頁，共九十六頁。 初學(xué)者往往會被呼吸機上的各種旋鈕、按鍵和英文縮寫搞得眼花繚亂，不知從何處下手；面對那些厚厚的機械通氣專著，又沒有耐心一頁一頁詳細讀完；有時還會被各個專家的不同觀點搞得不知所措。 其實就象初學(xué)電腦和開車一樣，都要先學(xué)一點根底知識，然后去實踐，在實踐的過程中繼續(xù)深入學(xué)習(xí)理論，不斷地以理論指導(dǎo)實踐，在實踐中糾正對理論的錯誤理解。這樣循序漸進，自然就能熟練掌握。 初學(xué)機械通氣，應(yīng)該先掌握一些根本的概念，然后要學(xué)習(xí)一下呼吸機的說明書，對自己要使用的工具有所了解。選擇一些簡單的病人〔注意，一定不要選擇病情復(fù)雜的病人〕開始實踐。 祝大家成功！ 第九十五頁，共九十六頁。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸機講座。 TV依標準體重設(shè)定，范圍 515ml/kg體重。 PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常 FRC狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣〔 DPH〕。降低氧耗 (止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜 )。QＳ /QＴ 20%。直接撤離：降低條件－撤機－拔除人工氣道。 SaO２降低或呼出氣 CO２增加。呼吸機與自主呼吸的對抗 人機對抗。限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人。祝大家成功 第九十六頁，共九十六頁。