【正文】 ，大學二年級學生。家住城鎮(zhèn)，父母親為個體戶，小李為獨生女，家庭經濟狀況良好，家族無精神疾病歷史。精神狀態(tài)：言行拘謹、表情緊張、說話聲音低、膽怯，面容姣好，體態(tài)勻稱，但不事修飾，不重衣著，在外表上對自己不自信。身體狀態(tài)：面色蒼白，面容沉郁，但無重大軀體疾病歷史。社會交往：害怕與人接觸，與人講話時不敢直視，臉紅，心慌，只想整天躲在宿舍，不想去教室、食堂等人多的地方。心理測驗結果：經求助者同意，做了以下心理測驗：SCL90測試報告：其中人際關系敏感、焦慮和恐怖項目得分偏高，超過2分，總分190分。EPQ測試報告：顯示求助者為內傾不穩(wěn)定的人格特征。二、主訴與個人陳述主訴：與人講話時不敢直視、臉紅、心慌，不想出門半年。個人陳訴：我從小性格內向、膽小、孤僻。父母管教嚴厲，對我的要求只要學習好，除了學校的學習外，還帶我學這學那，我?guī)缀鯖]有玩的時間，經常一個人在家，沒有什么玩伴，但父母在物質及生活上都能滿足我。從小學到中學，從未參加學校組織的任何一次郊游活動，原因是父母擔心出安全事故而禁止參加。記得在小學有一次到鄰居家與小伙伴玩，母親回家看到，非常生氣，說我貪玩，大力扯我回家，還命令寫下保證書以后不再躲到別人家玩兒。同樣在小學，一次在學校上課時，因同桌男同學爭奪我的卡片，被老師厲聲批評并雙雙罰站講臺前，后有同學以此取笑我與同桌關系親密，那種委屈及羞辱感至今記得。升入高中后第一次離家住集體宿舍，很不習慣，過慣了“衣來伸手，飯來張口”的日子，一下子全都要自己做，很不適應。被子疊不好，衣服洗不干凈，到食堂吃飯總是最后，有時菜都沒有了。一次，輪到我宿舍值日衛(wèi)生，因被子疊不好，東西整理不整齊，導致宿舍衛(wèi)生分數低挨同宿舍的人罵。最糟糕的是長時間不拆洗被褥長了跳蚤，受到同宿舍同學的集體攻擊，很長時間都覺得抬不起頭。就是從那時開始變得自卑，一直到現在都沒變回來。上了大學，情況更糟，基本上不與班上的同學講話，就連宿舍里的同學也不怎么講話，有時候看到同宿舍的其他人同進同出，有說有笑，自己插不進去，覺得她們是故意孤立自己。去年下半年有一次與宿舍同學鬧矛盾，午睡時我剛把窗簾拉上，她突然從床上起來把窗簾拉開，動作很重，一邊說“我沒做虧心事，不怕見太陽。”還說“宿舍里一天到晚黑洞洞，簡直是地獄，住這個宿舍真是倒霉。”我知道她是針對我，當時就氣哭了。那天晚上一覺醒來，聽到另外兩位同學談悄悄話，一個說：“她這么胖還整天吃?！绷硪粋€說：“這么胖怎么找得到男朋友？”認為她們是在談論自己，因為宿舍里沒有誰比自己更胖。第二天去哪里都覺得不自在，在食堂吃飯感到不自然，去教室上課也感到緊張，慢慢就變成現在這個樣子。害怕與人接觸，與人講話時不敢直視，眼睛躲閃，像做了虧心事，一說話臉就發(fā)燒，低頭盯住腳尖，心怦怦跳，肌肉起雞皮疙瘩，好像全身都在發(fā)抖。只想整天躲在宿舍，不想出門。現在最難解決的是吃飯和上課兩大問題。一想起去食堂在那么多人的眼皮底下吃飯就口干咽燥，什么都不想吃。也害怕去教室，尤其在眾目睽睽之下進去，覺得全身變僵硬，邁步困難，有時又擔心走起路來身上肥胖部分會一顫一顫，讓人看見很不雅觀，不得不走得很慢?？傊谀睦锒加X得不自在，特別是在人多的地方，更加覺得緊張。自己是個不討人喜歡的人，因為不想去上課，常常要找學院輔導員或任課 老師請假，很難為情，有時干脆不請假就逃課，可是曠課太多，又怕被學校處分。知道自己這樣下去肯定不行，也暗地里看心理學的書籍想自我診治，但事情還是越來越遭，也想到心理咨詢室來，但沒有勇氣。這次老師陪同我來，無論如何要幫幫我！三、觀察和他人反映求助者進入咨詢室時面色蒼白，面容沉郁。雖然口口聲聲說自己胖，長得不好看，其實體態(tài)勻稱，面容姣好，但不事修飾，不重衣著，在外表上對自己不自信。言行拘謹，過于彬彬有禮，言談過程伴隨一些緊張性動作，從談吐看，有較高的文學素養(yǎng)，富于內省。陪同前來的輔導員反映，多次查房看到該女生獨自呆在宿舍，問為何不去上課，稱不舒服不想去。白天進入該生宿舍，也看到窗簾緊閉，該生在昏暗光線下看書，似很刻苦，有幾次替其將窗簾拉開，立即請求將窗簾重新拉上，稱光線刺眼難受。經?？吹皆撋蝗嗽谒奚峥酗灨苫虺耘菝?，問為何不去食堂，稱人多怕擠，多次邀其去食堂均被拒絕。四、評估與診斷根據郭念峰教授提出的區(qū)分正常與異常心理的三原則[1]，該求助者主客觀世界統(tǒng)一，心理活動協調一致，人格相對穩(wěn)定，無幻覺、妄想等癥狀，可排除精神疾病。根據來訪者具有“求醫(yī)行為”和對癥狀的“自知”，可排除其為重性精神病的可能。根據許又新教授提出的“神經癥的臨床評定”標準[2]，病程已超過半年，精神上感到的痛苦程度自己無法擺脫，社會功能已明顯受損，學習和人際交往顯著下降，評分達6分，“神經癥”診斷成立。根據其主導癥狀：（1）在與人接觸時或被人注意時產生強烈的焦慮甚至恐懼情緒，害怕與處境不相稱；（2）病人感到很痛苦，伴有植物神經癥狀；（3）對所恐怖的場合設法回避，這種回避行為顯著干擾了個人的正常生活和學業(yè)，直接造成社會功能受損害。再結合心理測驗的結果，進一步診斷“社交恐怖癥”。五、咨詢目標的制定根據診斷結果，與求助者協商，制定咨詢目標如下：近期目標：（1）協助求助者面對現實，改變自我認識；（2）緩解對恐怖情境的害怕情緒，減輕焦慮時的植物神經癥狀；（3）減少恐怖性回避行為；（4）改善社會功能損害狀況。長遠目標：（1）增強社會適應能力，提高生活質量；（2）促進心理的健康發(fā)展，不斷完善個性。六、咨詢方案的制定方法與原理采用認知行為療法與系統(tǒng)脫敏法。認知療法認為，錯誤的認知和觀念是導致情緒和行為問題的根源。認知過程決定著行為的產生，同時行為的改變也可以引起認知的改變。認知和行為的這種相互關系在求助者身上常常表現一種惡性循環(huán)，即錯誤的認知觀念導致不適應的情緒和行為，而這些情緒和行為也反過來影響認知過程，給原有的認知觀念提供證據，使之更為鞏固和隱蔽，使求助者的問題一步步嚴重起來。因此該咨詢目標就是要發(fā)現并糾正錯誤觀念及其賴以形成的認知過程，使之改變到正確的認知方式上來[3]。系統(tǒng)脫敏法是20世紀50年代由美國學者沃爾普創(chuàng)立和發(fā)展的。所謂系統(tǒng)脫敏法是在放松的基礎上，循序漸進地使求助者的神經過敏性反應逐步減弱直至消除的一種行為治療方法。咨詢師首先讓一個可引起微弱焦慮的刺激，在求助者面前重復暴露，同時求助者以全身放松予以對抗，從而使這一刺激逐漸失去了引起焦慮的作用。[4]一旦某個刺激不會引起求助者焦慮時，咨詢師便可向處于放松狀態(tài)的求助者呈現另一個比前一刺激略強一點的刺激。如此逐級而上，直到求助者對最高等級的刺激脫敏。并在現實生活中不斷練習，鞏固療效。雙方的責任、權力與義務： 求助者的責任：（1）向咨詢師提供與心理問題有關的真實材料；（2）積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；（3）完成雙方商定的作業(yè)。求助者的權利：（1）求助者可以根據個人意愿選擇咨詢師；（2）對咨詢進程不滿意可要求更換咨詢師；（3）對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。求助者的義務：（1）遵守咨詢機構的有關規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢時間等方面的內容；（3）求助者應尊重咨詢師，按照預約時間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。咨詢師的責任：（1）熱愛本職工作，堅定為社會做奉獻的信念，刻苦鉆研專業(yè)知識，增強技能，提高自身素質，遵守職業(yè)道德，遵守國家法律法規(guī)，與求助者建立平等友好的咨詢關系；（2）幫助求助者解決心理問題；（3）心理咨詢師不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視求助者；（4）心理咨詢師始終嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。咨詢師的權利：（1）當心理咨詢師認為自己不適合對某個求助者進行咨詢時，應向求助者作出明確的說明，并且應本著對求助者負責的態(tài)度將其介紹給另一位合適的心理咨詢師或醫(yī)師；（2）有權了解與求助者心理問題有關的個人資料。咨詢師的義務：（1）心理咨詢師在咨詢關系建立之前，必須讓求助者了解心理咨詢工作的性質、特點、這一工作可能的局限以及求助者自身的權利和義務；（2）心理咨詢師在對求助者進行工作時，應與求助者對工作的重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些療法）應與求助者達成書面協議；（3）遵守咨詢機構的有關規(guī)定；（4）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案等方面的內容；（5）咨詢師應尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。咨詢時間與收費咨詢時間：每周1次，每次50分鐘。咨詢收費：每次100元人民幣。七、咨詢過程咨詢過程大致分三個階段： 第一階段：心理診斷階段這一階段的主要任務是建立咨詢關系，收集相關信息，進行心理診斷，確立咨詢目標，制定實施方案。第二階段：心理咨詢階段這一階段是分析和解決問題的階段，主要任務是緩解求助者的焦慮情緒，改變其不合理的認知，糾正回避行為。第三階段：結束鞏固階段這一階段的主要任務是幫助求助者鞏固咨詢所獲成果，并把咨詢過程中學到的有關知識和分析問題、解決問題的方法遷移到日常生活中去，提高自己的心理健康水平。具體過程如下： 第一階段：診斷階段 第1次咨詢：（1）通過會談，與求助者建立咨詢關系，并介紹咨詢中的相關事項與規(guī)則。（2）引導求助者回顧所經歷過的不愉快事件，分析自己性格形成的過程，以幫助求助者找出造成現在這種情況的真正原因。（3）通過測驗，完成SCL90、EPQ測試量表。（4）約定下次咨詢的時間。第二階段：咨詢階段 第2次咨詢：（1）對求助者作心理障礙的原因分析：①其內向、孤僻、膽小的性格特征是影響人際交往的內在因素。②少兒時，其母親發(fā)怒導致的恐懼反應和老師當眾懲罰、同學事后取笑所產生的委屈、羞辱反應在心靈深處留下了負性心理印痕。這種印痕會由于日后的負性生活事件而被激活，促使心理障礙的產生和發(fā)展。③高中時與宿舍同學相處不善，產生委屈、自卑心理；又由于心理防御機制的作用，這些挫折反應在潛意識中被轉換為對同學的壓抑的敵意和回避反應，這種心理產生泛化，導致對周圍的人都產生了戒備心和回避反應；另一方面，自責、自怨加重了性格中的羞恥心和膽怯。大學里宿舍人際矛盾再現的負性生活事件是導致對人恐怖的直接的、現實的誘因。④當出現對人恐怖反應后，便批評、督促自已該怎樣怎樣，控制自己不要怎樣怎樣，這就產生了一種暗示、強化“癥狀”的作用。再加之其愈感到“不自然”、“緊張”、“難堪”，頭腦中就愈多地出現“想象觀念”。這進一步導致了其自我感覺惡化。如此惡性循環(huán)，“癥狀”便日益嚴重了。求助者在這種想改變又未能改變，想擺脫又無力擺脫的困境中，早年的負性心理印痕被激活了，與現實問題交織在一起，產生了綜合作用。對以上分析，求助者頻頻點頭，表示贊同。（2）布置作業(yè)：①設身處地地站在宿舍同學的角度想一想，理解并寬容她們。同時檢查自己是否存在過敏、多疑等不利于交往的心理，以此，逐漸解除壓抑的敵意。②找兩位關系較好的女生了解一下她們對自己在與人交往中的反應，如臉紅、發(fā)抖等“不自然”狀態(tài)是否確實。目的是讓她通過調查，克服“想象觀眾”的作用。第3次咨詢：1）求助者反饋信息：求助者有些興奮地告訴心理醫(yī)生，那天咨詢后，有了克服自己心理障礙的信心；對障礙的原因又進行了思考，心理明朗了許多，好像“撥開了迷霧”。這幾天對自己過去的想法進行了反思，和同宿舍同學接近了些。關鍵是，自己鼓足勇氣找了兩位女同學述說了自己在人際交往中的自我感覺和痛苦后，一位同學說她“是有些靦腆”，但認為這是她的性格表現，并不以為然；另一位同學說根本沒覺察到她有什么“臉紅”、“發(fā)抖”之類的“不自然”表現，非常奇怪她為什么有那么多的“感覺”。兩位同學的評價開始動搖了求助者的“想象觀眾”觀念，認為“可能我在她們面前是沒有自己想象的那么不自然，那么狼狽”。對于她的思考、領悟以及行為上的進步，咨詢師給予了肯定和鼓勵，在對障礙原因進一步討論的基礎上對人際交往方面的一些方式方法作出了必要的指導。（2）教求助者用放松取代焦慮和恐懼的方法，掌握放松技巧，把引起焦慮和恐懼的情境劃分等級，讓求助者想象引起焦慮和恐懼的情境同時做放松練習，即在想象中將自己最不愿意見到的場面呈現在自己面前，體察自己的情緒反應和心理反應，然后放松，使情緒和肌體產生由緊張到松馳的反應。（3）制定下一步的咨詢計劃：①每天堅持寫觀察日記，著重觀察周圍人的舉止言行和對你的態(tài)度。②每天做二至三次想象—放松訓練，最后產生意向上的適應并擴展到現實行為中。③布置“大目標小步走”的與人接觸、交談的作業(yè)。④加深對障礙產生原因的認識，淡化負性心理印痕，提高挫折承受力，樹立正確的交往觀。后面幾次咨詢，主要是檢查計劃執(zhí)行情況和進行反饋調節(jié)。從反饋中了解到，通過注意觀察別人和寫觀察日記，發(fā)現“別人各做各的事，各忙各的，并不特別關注我，也不在意我的行為。”通過對別人的調查，改變了關于“自己肥胖，吃飯樣子難看，走路姿勢難看”等認知觀念，自信心大增。堅持了想象放松訓練，執(zhí)行了逐步與人交往的任務。第三階段：結束鞏固階段（1）求助者與咨詢師共同回顧總結，鞏固咨詢效果，順利地結束咨詢。應該提示：對她的人格已經進行了比較深入的心理分析，只要不妨礙自身的健康發(fā)展和社會的要求，就不必刻意改變自己。（2）指出繼續(xù)努力的方向。八、咨詢效果評估求助者自我評估： “與宿舍同學相處好了，與班上同學交流也較多?！薄耙郧笆亲约簢樧约海鋵嵢巳硕加锌蓯鄣囊幻?。”“我也是大家中的一員，雖然不能要求別人都特別喜歡我，但別人也不會莫名其妙討厭我?！弊稍儙熢u估：回訪與跟蹤的結果表明，來訪者基本緩解對恐怖情景的焦慮情緒，糾正了不合理的認知與回避行為，改善了社會功能損害狀況，增強社會適應能力。心理測試結果：SCL90測試報告：人際關系敏感項目小于2分，總分142,%.參考文獻：[1]：郭念鋒主編：國家職業(yè)資格培訓教程（基礎知識），民族出版社，2005年8月，P260。[2]：郭念鋒主編：國家職業(yè)資格培訓教程（二級），民族出版社，2005年8月，P2。[3]：郭念鋒主編：國家職業(yè)資格培訓教程（二級），民族出版社，2005年8月，P8790。[4]：郭念鋒主編：國家職業(yè)資格培訓教程（二級），民族出版社，2005年8月，P68。