【正文】 ，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生。家住城鎮(zhèn)，父母親為個(gè)體戶(hù)，小李為獨(dú)生女，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家族無(wú)精神疾病歷史。精神狀態(tài)：言行拘謹(jǐn)、表情緊張、說(shuō)話(huà)聲音低、膽怯，面容姣好，體態(tài)勻稱(chēng)，但不事修飾，不重衣著，在外表上對(duì)自己不自信。身體狀態(tài)：面色蒼白，面容沉郁，但無(wú)重大軀體疾病歷史。社會(huì)交往：害怕與人接觸，與人講話(huà)時(shí)不敢直視，臉紅，心慌，只想整天躲在宿舍，不想去教室、食堂等人多的地方。心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果：經(jīng)求助者同意，做了以下心理測(cè)驗(yàn)：SCL90測(cè)試報(bào)告：其中人際關(guān)系敏感、焦慮和恐怖項(xiàng)目得分偏高，超過(guò)2分，總分190分。EPQ測(cè)試報(bào)告：顯示求助者為內(nèi)傾不穩(wěn)定的人格特征。二、主訴與個(gè)人陳述主訴：與人講話(huà)時(shí)不敢直視、臉紅、心慌，不想出門(mén)半年。個(gè)人陳訴：我從小性格內(nèi)向、膽小、孤僻。父母管教嚴(yán)厲，對(duì)我的要求只要學(xué)習(xí)好，除了學(xué)校的學(xué)習(xí)外，還帶我學(xué)這學(xué)那，我?guī)缀鯖](méi)有玩的時(shí)間，經(jīng)常一個(gè)人在家，沒(méi)有什么玩伴，但父母在物質(zhì)及生活上都能滿(mǎn)足我。從小學(xué)到中學(xué)，從未參加學(xué)校組織的任何一次郊游活動(dòng)，原因是父母擔(dān)心出安全事故而禁止參加。記得在小學(xué)有一次到鄰居家與小伙伴玩，母親回家看到，非常生氣，說(shuō)我貪玩，大力扯我回家，還命令寫(xiě)下保證書(shū)以后不再躲到別人家玩兒。同樣在小學(xué)，一次在學(xué)校上課時(shí)，因同桌男同學(xué)爭(zhēng)奪我的卡片，被老師厲聲批評(píng)并雙雙罰站講臺(tái)前，后有同學(xué)以此取笑我與同桌關(guān)系親密，那種委屈及羞辱感至今記得。升入高中后第一次離家住集體宿舍，很不習(xí)慣，過(guò)慣了“衣來(lái)伸手，飯來(lái)張口”的日子，一下子全都要自己做，很不適應(yīng)。被子疊不好，衣服洗不干凈，到食堂吃飯總是最后，有時(shí)菜都沒(méi)有了。一次，輪到我宿舍值日衛(wèi)生，因被子疊不好，東西整理不整齊，導(dǎo)致宿舍衛(wèi)生分?jǐn)?shù)低挨同宿舍的人罵。最糟糕的是長(zhǎng)時(shí)間不拆洗被褥長(zhǎng)了跳蚤，受到同宿舍同學(xué)的集體攻擊，很長(zhǎng)時(shí)間都覺(jué)得抬不起頭。就是從那時(shí)開(kāi)始變得自卑，一直到現(xiàn)在都沒(méi)變回來(lái)。上了大學(xué)，情況更糟，基本上不與班上的同學(xué)講話(huà)，就連宿舍里的同學(xué)也不怎么講話(huà)，有時(shí)候看到同宿舍的其他人同進(jìn)同出，有說(shuō)有笑，自己插不進(jìn)去，覺(jué)得她們是故意孤立自己。去年下半年有一次與宿舍同學(xué)鬧矛盾，午睡時(shí)我剛把窗簾拉上，她突然從床上起來(lái)把窗簾拉開(kāi)，動(dòng)作很重，一邊說(shuō)“我沒(méi)做虧心事，不怕見(jiàn)太陽(yáng)?！边€說(shuō)“宿舍里一天到晚黑洞洞，簡(jiǎn)直是地獄，住這個(gè)宿舍真是倒霉?！蔽抑浪轻槍?duì)我，當(dāng)時(shí)就氣哭了。那天晚上一覺(jué)醒來(lái)，聽(tīng)到另外兩位同學(xué)談悄悄話(huà)，一個(gè)說(shuō)：“她這么胖還整天吃。”另一個(gè)說(shuō)：“這么胖怎么找得到男朋友？”認(rèn)為她們是在談?wù)撟约?，因?yàn)樗奚崂餂](méi)有誰(shuí)比自己更胖。第二天去哪里都覺(jué)得不自在，在食堂吃飯感到不自然，去教室上課也感到緊張，慢慢就變成現(xiàn)在這個(gè)樣子。害怕與人接觸，與人講話(huà)時(shí)不敢直視，眼睛躲閃，像做了虧心事，一說(shuō)話(huà)臉就發(fā)燒，低頭盯住腳尖，心怦怦跳，肌肉起雞皮疙瘩，好像全身都在發(fā)抖。只想整天躲在宿舍，不想出門(mén)。現(xiàn)在最難解決的是吃飯和上課兩大問(wèn)題。一想起去食堂在那么多人的眼皮底下吃飯就口干咽燥，什么都不想吃。也害怕去教室，尤其在眾目睽睽之下進(jìn)去，覺(jué)得全身變僵硬，邁步困難，有時(shí)又擔(dān)心走起路來(lái)身上肥胖部分會(huì)一顫一顫，讓人看見(jiàn)很不雅觀，不得不走得很慢?？傊谀睦锒加X(jué)得不自在，特別是在人多的地方，更加覺(jué)得緊張。自己是個(gè)不討人喜歡的人，因?yàn)椴幌肴ド险n，常常要找學(xué)院輔導(dǎo)員或任課 老師請(qǐng)假，很難為情，有時(shí)干脆不請(qǐng)假就逃課，可是曠課太多，又怕被學(xué)校處分。知道自己這樣下去肯定不行，也暗地里看心理學(xué)的書(shū)籍想自我診治，但事情還是越來(lái)越遭，也想到心理咨詢(xún)室來(lái)，但沒(méi)有勇氣。這次老師陪同我來(lái)，無(wú)論如何要幫幫我！三、觀察和他人反映求助者進(jìn)入咨詢(xún)室時(shí)面色蒼白，面容沉郁。雖然口口聲聲說(shuō)自己胖，長(zhǎng)得不好看，其實(shí)體態(tài)勻稱(chēng)，面容姣好，但不事修飾，不重衣著，在外表上對(duì)自己不自信。言行拘謹(jǐn)，過(guò)于彬彬有禮，言談過(guò)程伴隨一些緊張性動(dòng)作，從談吐看，有較高的文學(xué)素養(yǎng)，富于內(nèi)省。陪同前來(lái)的輔導(dǎo)員反映，多次查房看到該女生獨(dú)自呆在宿舍，問(wèn)為何不去上課，稱(chēng)不舒服不想去。白天進(jìn)入該生宿舍，也看到窗簾緊閉，該生在昏暗光線下看書(shū)，似很刻苦，有幾次替其將窗簾拉開(kāi)，立即請(qǐng)求將窗簾重新拉上，稱(chēng)光線刺眼難受。經(jīng)?？吹皆撋蝗嗽谒奚峥酗灨苫虺耘菝?，問(wèn)為何不去食堂，稱(chēng)人多怕擠，多次邀其去食堂均被拒絕。四、評(píng)估與診斷根據(jù)郭念峰教授提出的區(qū)分正常與異常心理的三原則[1]，該求助者主客觀世界統(tǒng)一，心理活動(dòng)協(xié)調(diào)一致，人格相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)幻覺(jué)、妄想等癥狀，可排除精神疾病。根據(jù)來(lái)訪者具有“求醫(yī)行為”和對(duì)癥狀的“自知”，可排除其為重性精神病的可能。根據(jù)許又新教授提出的“神經(jīng)癥的臨床評(píng)定”標(biāo)準(zhǔn)[2]，病程已超過(guò)半年，精神上感到的痛苦程度自己無(wú)法擺脫，社會(huì)功能已明顯受損，學(xué)習(xí)和人際交往顯著下降，評(píng)分達(dá)6分，“神經(jīng)癥”診斷成立。根據(jù)其主導(dǎo)癥狀：（1）在與人接觸時(shí)或被人注意時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮甚至恐懼情緒，害怕與處境不相稱(chēng)；（2）病人感到很痛苦，伴有植物神經(jīng)癥狀；（3）對(duì)所恐怖的場(chǎng)合設(shè)法回避，這種回避行為顯著干擾了個(gè)人的正常生活和學(xué)業(yè)，直接造成社會(huì)功能受損害。再結(jié)合心理測(cè)驗(yàn)的結(jié)果，進(jìn)一步診斷“社交恐怖癥”。五、咨詢(xún)目標(biāo)的制定根據(jù)診斷結(jié)果，與求助者協(xié)商，制定咨詢(xún)目標(biāo)如下：近期目標(biāo)：（1）協(xié)助求助者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，改變自我認(rèn)識(shí)；（2）緩解對(duì)恐怖情境的害怕情緒，減輕焦慮時(shí)的植物神經(jīng)癥狀；（3）減少恐怖性回避行為；（4）改善社會(huì)功能損害狀況。長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)：（1）增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量；（2）促進(jìn)心理的健康發(fā)展，不斷完善個(gè)性。六、咨詢(xún)方案的制定方法與原理采用認(rèn)知行為療法與系統(tǒng)脫敏法。認(rèn)知療法認(rèn)為，錯(cuò)誤的認(rèn)知和觀念是導(dǎo)致情緒和行為問(wèn)題的根源。認(rèn)知過(guò)程決定著行為的產(chǎn)生，同時(shí)行為的改變也可以引起認(rèn)知的改變。認(rèn)知和行為的這種相互關(guān)系在求助者身上常常表現(xiàn)一種惡性循環(huán)，即錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念導(dǎo)致不適應(yīng)的情緒和行為，而這些情緒和行為也反過(guò)來(lái)影響認(rèn)知過(guò)程，給原有的認(rèn)知觀念提供證據(jù)，使之更為鞏固和隱蔽，使求助者的問(wèn)題一步步嚴(yán)重起來(lái)。因此該咨詢(xún)目標(biāo)就是要發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤觀念及其賴(lài)以形成的認(rèn)知過(guò)程，使之改變到正確的認(rèn)知方式上來(lái)[3]。系統(tǒng)脫敏法是20世紀(jì)50年代由美國(guó)學(xué)者沃爾普創(chuàng)立和發(fā)展的。所謂系統(tǒng)脫敏法是在放松的基礎(chǔ)上，循序漸進(jìn)地使求助者的神經(jīng)過(guò)敏性反應(yīng)逐步減弱直至消除的一種行為治療方法。咨詢(xún)師首先讓一個(gè)可引起微弱焦慮的刺激，在求助者面前重復(fù)暴露，同時(shí)求助者以全身放松予以對(duì)抗，從而使這一刺激逐漸失去了引起焦慮的作用。[4]一旦某個(gè)刺激不會(huì)引起求助者焦慮時(shí)，咨詢(xún)師便可向處于放松狀態(tài)的求助者呈現(xiàn)另一個(gè)比前一刺激略強(qiáng)一點(diǎn)的刺激。如此逐級(jí)而上，直到求助者對(duì)最高等級(jí)的刺激脫敏。并在現(xiàn)實(shí)生活中不斷練習(xí)，鞏固療效。雙方的責(zé)任、權(quán)力與義務(wù)： 求助者的責(zé)任：（1）向咨詢(xún)師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)材料；（2）積極主動(dòng)地與咨詢(xún)師一起探索解決問(wèn)題的方法；（3）完成雙方商定的作業(yè)。求助者的權(quán)利：（1）求助者可以根據(jù)個(gè)人意愿選擇咨詢(xún)師；（2）對(duì)咨詢(xún)進(jìn)程不滿(mǎn)意可要求更換咨詢(xún)師；（3）對(duì)咨詢(xún)方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。求助者的義務(wù)：（1）遵守咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案、咨詢(xún)時(shí)間等方面的內(nèi)容；（3）求助者應(yīng)尊重咨詢(xún)師，按照預(yù)約時(shí)間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢(xún)師。咨詢(xún)師的責(zé)任：（1）熱愛(ài)本職工作，堅(jiān)定為社會(huì)做奉獻(xiàn)的信念，刻苦鉆研專(zhuān)業(yè)知識(shí)，增強(qiáng)技能，提高自身素質(zhì)，遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家法律法規(guī)，與求助者建立平等友好的咨詢(xún)關(guān)系；（2）幫助求助者解決心理問(wèn)題；（3）心理咨詢(xún)師不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國(guó)籍、宗教信仰、價(jià)值觀等任何方面的因素歧視求助者；（4）心理咨詢(xún)師始終嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。咨詢(xún)師的權(quán)利：（1）當(dāng)心理咨詢(xún)師認(rèn)為自己不適合對(duì)某個(gè)求助者進(jìn)行咨詢(xún)時(shí)，應(yīng)向求助者作出明確的說(shuō)明，并且應(yīng)本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度將其介紹給另一位合適的心理咨詢(xún)師或醫(yī)師；（2）有權(quán)了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料。咨詢(xún)師的義務(wù)：（1）心理咨詢(xún)師在咨詢(xún)關(guān)系建立之前，必須讓求助者了解心理咨詢(xún)工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利和義務(wù)；（2）心理咨詢(xún)師在對(duì)求助者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)與求助者對(duì)工作的重點(diǎn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見(jiàn)，必要時(shí)（如采用某些療法）應(yīng)與求助者達(dá)成書(shū)面協(xié)議；（3）遵守咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；（4）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案等方面的內(nèi)容；（5）咨詢(xún)師應(yīng)尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。咨詢(xún)時(shí)間與收費(fèi)咨詢(xún)時(shí)間：每周1次，每次50分鐘。咨詢(xún)收費(fèi)：每次100元人民幣。七、咨詢(xún)過(guò)程咨詢(xún)過(guò)程大致分三個(gè)階段： 第一階段：心理診斷階段這一階段的主要任務(wù)是建立咨詢(xún)關(guān)系，收集相關(guān)信息，進(jìn)行心理診斷，確立咨詢(xún)目標(biāo)，制定實(shí)施方案。第二階段：心理咨詢(xún)階段這一階段是分析和解決問(wèn)題的階段，主要任務(wù)是緩解求助者的焦慮情緒，改變其不合理的認(rèn)知，糾正回避行為。第三階段：結(jié)束鞏固階段這一階段的主要任務(wù)是幫助求助者鞏固咨詢(xún)所獲成果，并把咨詢(xún)過(guò)程中學(xué)到的有關(guān)知識(shí)和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法遷移到日常生活中去，提高自己的心理健康水平。具體過(guò)程如下： 第一階段：診斷階段 第1次咨詢(xún)：（1）通過(guò)會(huì)談，與求助者建立咨詢(xún)關(guān)系，并介紹咨詢(xún)中的相關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則。（2）引導(dǎo)求助者回顧所經(jīng)歷過(guò)的不愉快事件，分析自己性格形成的過(guò)程，以幫助求助者找出造成現(xiàn)在這種情況的真正原因。（3）通過(guò)測(cè)驗(yàn)，完成SCL90、EPQ測(cè)試量表。（4）約定下次咨詢(xún)的時(shí)間。第二階段：咨詢(xún)階段 第2次咨詢(xún)：（1）對(duì)求助者作心理障礙的原因分析：①其內(nèi)向、孤僻、膽小的性格特征是影響人際交往的內(nèi)在因素。②少兒時(shí)，其母親發(fā)怒導(dǎo)致的恐懼反應(yīng)和老師當(dāng)眾懲罰、同學(xué)事后取笑所產(chǎn)生的委屈、羞辱反應(yīng)在心靈深處留下了負(fù)性心理印痕。這種印痕會(huì)由于日后的負(fù)性生活事件而被激活，促使心理障礙的產(chǎn)生和發(fā)展。③高中時(shí)與宿舍同學(xué)相處不善，產(chǎn)生委屈、自卑心理；又由于心理防御機(jī)制的作用，這些挫折反應(yīng)在潛意識(shí)中被轉(zhuǎn)換為對(duì)同學(xué)的壓抑的敵意和回避反應(yīng)，這種心理產(chǎn)生泛化，導(dǎo)致對(duì)周?chē)娜硕籍a(chǎn)生了戒備心和回避反應(yīng)；另一方面，自責(zé)、自怨加重了性格中的羞恥心和膽怯。大學(xué)里宿舍人際矛盾再現(xiàn)的負(fù)性生活事件是導(dǎo)致對(duì)人恐怖的直接的、現(xiàn)實(shí)的誘因。④當(dāng)出現(xiàn)對(duì)人恐怖反應(yīng)后，便批評(píng)、督促自已該怎樣怎樣，控制自己不要怎樣怎樣，這就產(chǎn)生了一種暗示、強(qiáng)化“癥狀”的作用。再加之其愈感到“不自然”、“緊張”、“難堪”，頭腦中就愈多地出現(xiàn)“想象觀念”。這進(jìn)一步導(dǎo)致了其自我感覺(jué)惡化。如此惡性循環(huán)，“癥狀”便日益嚴(yán)重了。求助者在這種想改變又未能改變，想擺脫又無(wú)力擺脫的困境中，早年的負(fù)性心理印痕被激活了，與現(xiàn)實(shí)問(wèn)題交織在一起，產(chǎn)生了綜合作用。對(duì)以上分析，求助者頻頻點(diǎn)頭，表示贊同。（2）布置作業(yè)：①設(shè)身處地地站在宿舍同學(xué)的角度想一想，理解并寬容她們。同時(shí)檢查自己是否存在過(guò)敏、多疑等不利于交往的心理，以此，逐漸解除壓抑的敵意。②找兩位關(guān)系較好的女生了解一下她們對(duì)自己在與人交往中的反應(yīng)，如臉紅、發(fā)抖等“不自然”狀態(tài)是否確實(shí)。目的是讓她通過(guò)調(diào)查，克服“想象觀眾”的作用。第3次咨詢(xún)：1）求助者反饋信息：求助者有些興奮地告訴心理醫(yī)生，那天咨詢(xún)后，有了克服自己心理障礙的信心；對(duì)障礙的原因又進(jìn)行了思考，心理明朗了許多，好像“撥開(kāi)了迷霧”。這幾天對(duì)自己過(guò)去的想法進(jìn)行了反思，和同宿舍同學(xué)接近了些。關(guān)鍵是，自己鼓足勇氣找了兩位女同學(xué)述說(shuō)了自己在人際交往中的自我感覺(jué)和痛苦后，一位同學(xué)說(shuō)她“是有些靦腆”，但認(rèn)為這是她的性格表現(xiàn)，并不以為然；另一位同學(xué)說(shuō)根本沒(méi)覺(jué)察到她有什么“臉紅”、“發(fā)抖”之類(lèi)的“不自然”表現(xiàn)，非常奇怪她為什么有那么多的“感覺(jué)”。兩位同學(xué)的評(píng)價(jià)開(kāi)始動(dòng)搖了求助者的“想象觀眾”觀念，認(rèn)為“可能我在她們面前是沒(méi)有自己想象的那么不自然，那么狼狽”。對(duì)于她的思考、領(lǐng)悟以及行為上的進(jìn)步，咨詢(xún)師給予了肯定和鼓勵(lì)，在對(duì)障礙原因進(jìn)一步討論的基礎(chǔ)上對(duì)人際交往方面的一些方式方法作出了必要的指導(dǎo)。（2）教求助者用放松取代焦慮和恐懼的方法，掌握放松技巧，把引起焦慮和恐懼的情境劃分等級(jí)，讓求助者想象引起焦慮和恐懼的情境同時(shí)做放松練習(xí)，即在想象中將自己最不愿意見(jiàn)到的場(chǎng)面呈現(xiàn)在自己面前，體察自己的情緒反應(yīng)和心理反應(yīng)，然后放松，使情緒和肌體產(chǎn)生由緊張到松馳的反應(yīng)。（3）制定下一步的咨詢(xún)計(jì)劃：①每天堅(jiān)持寫(xiě)觀察日記，著重觀察周?chē)说呐e止言行和對(duì)你的態(tài)度。②每天做二至三次想象—放松訓(xùn)練，最后產(chǎn)生意向上的適應(yīng)并擴(kuò)展到現(xiàn)實(shí)行為中。③布置“大目標(biāo)小步走”的與人接觸、交談的作業(yè)。④加深對(duì)障礙產(chǎn)生原因的認(rèn)識(shí)，淡化負(fù)性心理印痕，提高挫折承受力，樹(shù)立正確的交往觀。后面幾次咨詢(xún)，主要是檢查計(jì)劃執(zhí)行情況和進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)。從反饋中了解到，通過(guò)注意觀察別人和寫(xiě)觀察日記，發(fā)現(xiàn)“別人各做各的事，各忙各的，并不特別關(guān)注我，也不在意我的行為?！蓖ㄟ^(guò)對(duì)別人的調(diào)查，改變了關(guān)于“自己肥胖，吃飯樣子難看，走路姿勢(shì)難看”等認(rèn)知觀念，自信心大增。堅(jiān)持了想象放松訓(xùn)練，執(zhí)行了逐步與人交往的任務(wù)。第三階段：結(jié)束鞏固階段（1）求助者與咨詢(xún)師共同回顧總結(jié)，鞏固咨詢(xún)效果，順利地結(jié)束咨詢(xún)。應(yīng)該提示：對(duì)她的人格已經(jīng)進(jìn)行了比較深入的心理分析，只要不妨礙自身的健康發(fā)展和社會(huì)的要求，就不必刻意改變自己。（2）指出繼續(xù)努力的方向。八、咨詢(xún)效果評(píng)估求助者自我評(píng)估： “與宿舍同學(xué)相處好了，與班上同學(xué)交流也較多?！薄耙郧笆亲约簢樧约?，其實(shí)人人都有可愛(ài)的一面。”“我也是大家中的一員，雖然不能要求別人都特別喜歡我，但別人也不會(huì)莫名其妙討厭我?！弊稍?xún)師評(píng)估：回訪與跟蹤的結(jié)果表明，來(lái)訪者基本緩解對(duì)恐怖情景的焦慮情緒，糾正了不合理的認(rèn)知與回避行為，改善了社會(huì)功能損害狀況，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力。心理測(cè)試結(jié)果：SCL90測(cè)試報(bào)告：人際關(guān)系敏感項(xiàng)目小于2分，總分142,%.參考文獻(xiàn)：[1]：郭念鋒主編：國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程（基礎(chǔ)知識(shí)），民族出版社，2005年8月，P260。[2]：郭念鋒主編：國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程（二級(jí)），民族出版社，2005年8月，P2。[3]：郭念鋒主編：國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程（二級(jí)），民族出版社，2005年8月，P8790。[4]：郭念鋒主編：國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程（二級(jí)），民族出版社，2005年8月，P68。