【正文】 ，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量，同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。 第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 〔 4〕 綜上所述，限制性液體復(fù)蘇的目的是希望對(duì)有活動(dòng)性出血的失血性休克病人，找一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)。因此，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注維持機(jī)體根本需要，不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。 過(guò)早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。 要注意的是，伴有休克病人在體液復(fù)蘇過(guò)程中，外科醫(yī)師既不能等待血壓糾正至正常前方才手術(shù)；亦不能等待備血完成前方才手術(shù)。必須立即手術(shù)止血方有挽救生命的希望。 第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)〔 1〕 損傷控制性手術(shù) ( damage control surgery, DCS)是近年來(lái)倍受關(guān)注的外科治療原那么，是指創(chuàng)傷發(fā)生后，為防止傷勢(shì)惡化，采用簡(jiǎn)便、有效而損傷小的手術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，使病人獲得復(fù)蘇時(shí)間，利于后期確實(shí)定性治療。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中包括 3 個(gè)不同的階段 :(1)采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染 ,隨后快速關(guān)閉腹腔 。 (2)進(jìn)行致死性三聯(lián)征 (低體溫、酸中毒、凝血障礙 )的進(jìn)一步糾正 。 (3)最后進(jìn)行有方案的再次手術(shù)對(duì)損傷臟器以確定性修復(fù)。 DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷病人的病死率 第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)〔 2〕 大多數(shù)創(chuàng)傷病人可按常規(guī)手術(shù)方式處理 ,并不須采取 DCS模式處理。只有少數(shù)病人生理機(jī)能臨近或己達(dá)極限 ,雖然技術(shù)上能到達(dá) Ⅰ 期修復(fù)和重建 ,但生理機(jī)能臨近耗竭 ,行大而復(fù)雜的外科手術(shù)那么超過(guò)病人生理機(jī)能極限 ,必須采取 DCS模式處理 適應(yīng)證：對(duì)于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，假設(shè)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹部重要血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷 (如嚴(yán)重肝及肝周血管傷、復(fù)雜胰十二指腸傷等 ) 、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷，或并存須優(yōu)先處理的多區(qū)域損傷，都是損傷控制性手術(shù)的考慮范疇。當(dāng)患者處于瀕死狀態(tài)，低體溫〔 T35℃ 〕 ,低 pH值〔 pH〕 ,低血壓〔持續(xù)，難以糾正的 BP90mmHg〕就應(yīng)該主動(dòng)實(shí)施損傷控制手術(shù)。 第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)〔 3〕 損傷控制性手術(shù)第一階段 —— 首次手術(shù)，控制腹腔致命性的大出血為關(guān)鍵所在，開(kāi)腹后 15min內(nèi)決定是否需要實(shí)施損傷控制。對(duì)明確出血點(diǎn)者迅速給予結(jié)扎止血，不能結(jié)扎或縫扎止血的可采用間接止血方法，如填塞止血、球囊止血、血管介入栓塞等。填塞以控制出血為度，防止過(guò)度填塞導(dǎo)致 ACS及關(guān)腹困難。 其次是控制空腔臟器損傷的污染 。出血控制后，迅速探查消化道，通過(guò)簡(jiǎn)單的連續(xù)縫合或造瘺控制污染，對(duì)膽道和胰腺的損傷可采用置管外引流＋填塞。 迅速關(guān)腹是一期簡(jiǎn)化手術(shù)的最后步驟，可采用減張縫合＋縫合皮膚。 第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)〔 4〕 DCO第二階段 —— ICU復(fù)蘇。復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率。 ICU治療階段的一個(gè)重要目標(biāo)是對(duì)致死三聯(lián)征即低溫、代謝性酸中毒、消耗性凝血病的積極處理。因此術(shù)后選擇體溫、 pH、 PT、 APTT值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。所有的靜脈輸液經(jīng)過(guò)預(yù)加熱，適當(dāng)使用堿性藥物，如果大量輸入庫(kù)血那么同時(shí)補(bǔ)充血小板。復(fù)蘇時(shí)間難以確定，一般是 48～ 72h，除了考慮血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床上常常選擇 pH、乳酸水平 mmol/L 、堿剩余 4 mmol/L 、中心體溫 35℃ 、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。過(guò)早的二次手術(shù)或不恰當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間， 只會(huì)給病人帶來(lái) ARDS和 MODS，甚至死亡。 第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)〔 5〕 DCO第三階段 —— 確定性手術(shù)。當(dāng)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂得以改善的情況下，進(jìn)行確定性手術(shù)。一般是72h內(nèi)，目的是取出填塞，重建胃腸道，探查忽略的較次要損傷，正式關(guān)腹。 DCO是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治思路的一大進(jìn)步，與傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治有明顯不同，它認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由患者的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來(lái)的。而且損傷控制性手術(shù)第一、二階段更適合于縣級(jí)以下基層醫(yī)院開(kāi)展，簡(jiǎn)單有效的救命手術(shù)往往為患者及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院實(shí)施確定性手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。 第四十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 第四十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 嚴(yán)重腹部閉合性損傷 救治策略及進(jìn)展。嚴(yán)重腹部閉合性損傷 救治策略及進(jìn)展?？赏瑫r(shí)傷及腹腔一個(gè)或多個(gè)臟器，可同時(shí)存在實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器的損傷。 多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在。在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營(yíng)養(yǎng)支持等方面，可在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務(wù) 第四十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。