【正文】 七十三頁，共九十三頁。 〔一〕 4． 6． 1． 1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)性文件。 【 C】醫(yī)務(wù)科有制度與程序，每位手術(shù)醫(yī)師應(yīng)知曉自己的手術(shù)權(quán)限，科室有每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。 √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管，動(dòng)態(tài)管理涉及再授權(quán)。 【 A】禁止越級手術(shù) 第七十四頁，共九十三頁。 〔二〕 4． 6． 1． 2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 【 C】 。 √ 【 B】科室自己準(zhǔn)備檔案資料 √ 【 A】手術(shù)醫(yī)師可以在醫(yī)務(wù)科及本科室進(jìn)行查詢。 第七十五頁，共九十三頁。 〔三〕 4． 6． 2． 1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。 【 C】 ，科室注意填寫，要求入病歷。 √ √ ，時(shí)限要求 √ ，科級培訓(xùn)科室要有培訓(xùn)記錄及考核。 √ 【 B】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 【 A】術(shù)前討論的范圍醫(yī)務(wù)科決定，掌握標(biāo)準(zhǔn)的范圍有大一些。 第七十六頁，共九十三頁。 〔四〕 4． 6． 2． 2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療方案或方案。 【 C】 3表達(dá)在病歷中術(shù)前小結(jié)及討論 √ 【 B】 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 【 A】 科室有對術(shù)前小結(jié)及討論的管理過程中發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施和效果。 第七十七頁，共九十三頁。 〔五〕 4． 6． 3． 1 在患者手術(shù)前履行知情同意。 【 C】 ，需要填寫〔 1〕由術(shù)者或一助完成術(shù)前談話，完成術(shù)前知情同意書簽字〔 2〕充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、簽署高值耗材使用知情同意書，詳細(xì)告知并發(fā)癥及術(shù)式，由簽署授權(quán)書的患者家屬簽字?！?3〕術(shù)中有調(diào)整手術(shù)方式的可能性，需要術(shù)前向患者充分告知，術(shù)中再次向患者家屬交代并簽字?！?4〕簽署術(shù)前用血知情同意書，充分告知窗口期概念。 24小時(shí)內(nèi)簽署 c1 【 B】 【 A】 ，書寫充分理解、同意手術(shù) 意書 100%填寫，否那么為乙級病歷。 第七十八頁，共九十三頁。 〔六〕 4． 6． 4． 1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度 【 C】 ， 并認(rèn)真執(zhí)行 √ √ √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管，要完善重大手術(shù)術(shù)前討論記錄。 【 A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 第七十九頁，共九十三頁。 〔七〕 4． 6． 4． 2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與平安。 【 C】 √ √ 【 B】 〔暫無〕 【 A】評審時(shí)現(xiàn)場考核，多部門聯(lián)動(dòng)。 第八十頁，共九十三頁。 〔八〕 4． 6． 5． 1 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 【 C】藥劑科已下發(fā) ，已培訓(xùn)，知曉〔抗菌藥綠本〕 【 B】 √ 〔藥劑科根底信息在科室抗菌藥物管理文件中〕 【 A】實(shí)際工作中落實(shí)，按標(biāo)準(zhǔn)操作。 第八十一頁，共九十三頁。 〔九〕 4． 6． 6． 1 按照 ?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ?完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 【 C】 √ √ √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 〔運(yùn)行病歷〕 【 A】按時(shí)完成 第八十二頁，共九十三頁。 〔十〕 4． 6． 6． 2 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄 【 C】 √ 【 B】 〔無〕 √ 【 A】實(shí)際工作中落實(shí)， 100%送檢 第八十三頁，共九十三頁。 〔十一〕 4． 6． 7． 1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他效勞方案。 【 C】 ，病歷中表達(dá) √ √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 【 A】評審時(shí)現(xiàn)場考核，醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送符合流程。 √ 第八十四頁，共九十三頁。 〔十二〕 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位。 【 C】 √ √ 、高危手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估及并發(fā)癥預(yù)防措施〔每科至少兩例，在“科室手術(shù)管理文件〞中〕，骨科要有下肢靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防措施。 √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔圍手術(shù)期管理〕 【 A】科室要有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告 第八十五頁，共九十三頁。 〔十三〕 4． 6． 8． 1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，并有開展工作的記錄。 【 C】 √ 、崗位職責(zé)院辦下發(fā)；技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)國家級的兩本書已下發(fā)；院級正在制定 、工作記錄標(biāo)準(zhǔn)評審辦已下發(fā)，工作方案由科室依據(jù)醫(yī)務(wù)科方案制定 〔表三 E〕 √ 【 B】 √ 【 A】醫(yī)務(wù)科表達(dá) 第八十六頁，共九十三頁。 〔十四〕 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！病铩? 【 C】 〔詳見醫(yī)務(wù)科下發(fā)表格〕其中〔 3〕特指與切口有關(guān)感染 √ 〔 PDCA表達(dá)〕 √ 【 B】根據(jù) c2中變化趨勢做改進(jìn) 【 A】正向變化 第八十七頁，共九十三頁。 〔十五〕 4． 6． 8． 3 有“非方案再次手術(shù)〞的監(jiān)測、原因分析、反響、整改和控制體系?！病铩? 【 C】 √ √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 (表三 D ) 【 A】爭取 第八十八頁，共九十三頁。 〔十六〕 3． 3． 1． 1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 【 C】 √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔圍手術(shù)期檢查記錄表〕 【 A】執(zhí)行率 100% 第八十九頁，共九十三頁。 〔十七〕 3． 3． 2． 1 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 【 C】 √ 標(biāo)識方式有醫(yī)務(wù)科確定 100%標(biāo)記 √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔圍手術(shù)期檢查表〕 【 A】執(zhí)行率 100% √ 第九十頁，共九十三頁。 〔十八〕 3． 3． 3． 1 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。〔★〕 【 C】 ，細(xì)那么有醫(yī)務(wù)科確定 √ “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估〞 ，認(rèn)真記錄 √ √ 【 B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔查病歷〕 【 A】執(zhí)行率 100% 第九十一頁，共九十三頁。 謝謝 第九十二頁，共九十三頁。 內(nèi)容總結(jié) 臨床科室 評審細(xì)那么解讀。畫魚骨圖或趨勢圖〕?！?B】監(jiān)管由臨床藥學(xué)通過查病歷和藥學(xué)查房完成，醫(yī)務(wù)科考核。【 B】監(jiān)管由臨床藥學(xué)通過查病歷和藥學(xué)查房完成， 醫(yī)務(wù)科考核。 2. 科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)，科內(nèi)專人負(fù)責(zé)急救藥品管理。 √。 工作開展等全院統(tǒng)一安排 。以上 69項(xiàng)條款為臨床科室條款 內(nèi)科、外科都應(yīng)做到。謝謝 第九十三頁，共九十三頁。