【正文】 。4．醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者特殊合理的需求。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門2．7．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。法規(guī)部監(jiān)察審計(jì)部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。法規(guī)部院辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。2．7．2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2．7．2．1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！荆谩?．通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3．規(guī)范投訴處理程序。法規(guī)部監(jiān)察審計(jì)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。2．7．3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2．7．3．1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．建立患者及員工投訴渠道。2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3．根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。法規(guī)部監(jiān)察審計(jì)部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。2．7．4對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。2．7．4．1對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！荆谩繉T工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。法規(guī)部人力資源部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并有培訓(xùn)效果評價。八、就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！荆谩?．有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。 門診部2．有醫(yī)院就診指南。3．有醫(yī)院建筑平面圖。 4 有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。 黨群工作部5．有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。 6．有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目。7．有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。 8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。門診部9．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。 10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。 11．有通暢無障礙的救護(hù)車通道。 12．有電梯服務(wù)管理人員。后勤管理服務(wù)中心13．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。門診部黨群工作部14． 醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別院辦【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。門診部相關(guān)職能部門【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。門診部相關(guān)職能部門2．8．2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。2．8．2．1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。【Ｃ】1．有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。 2．標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。 3．有指定部門監(jiān)管。黨群工作部【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識?！荆痢糠稀埃隆保?biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2．8．3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！荆谩?．醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。項(xiàng)目部醫(yī)院感染管理部2．門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。門診部器械材料中心3. 有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。門診部信息中心4. 有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5．有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。后勤管理服務(wù)中心、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。護(hù)理部醫(yī)務(wù)部后勤管理服務(wù)中心7．有安全管理、保潔管理措施。后勤管理服務(wù)中心 保衛(wèi)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。保衛(wèi)科【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療用房達(dá)到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。后勤管理服務(wù)中心2．8．4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2．8．4．1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施?！荆谩?．有私密性良好的診療環(huán)境。 2．在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。 醫(yī)務(wù)部護(hù)理部后勤管理服務(wù)中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部后勤管理服務(wù)中心【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部后勤管理服務(wù)中心2．8．5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。【Ｃ】1．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。2．有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3．有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。4．對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育黨群工作部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆?，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2．8．6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2．8．6．1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。【Ｃ】1．落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2．開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)部保衛(wèi)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門3．1．1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3．1．1．1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！荆谩繉﹂T診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。門診部住院部護(hù)理部醫(yī)保市場部信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【Ａ】符合“Ｂ”，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ｌＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。3．1．2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！荆谩?．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。護(hù)理部醫(yī)務(wù)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。護(hù)理部醫(yī)務(wù)部二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆谩?．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部藥學(xué)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治