病歷復印申請書(20xx新版)-資料下載頁
2024-10-05 08:20本頁面
【正文】 理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間一、按照有關規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關內(nèi)容；二、申請復印須交納一定的費用（）；三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；申請人為死亡患者近患屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。四、可復印或復制內(nèi)容如下：住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學影像檢查單。主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：主管醫(yī)師簽名：年月日復印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。病案室簽名：年月日 注：有關證明材料復印件附后，此單由病案室保存。
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