【正文】 ，③導(dǎo)管隧道感染，④導(dǎo)管相 ? 關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (cRBSI)：⑤ ? 導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、 ? 化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的 ? 首要原因，導(dǎo)管感染挽救成功只有 25～ 30％。臨床 ? 疑心為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能 ? 時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑 ? 經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感 ? 染未經(jīng)判斷而草率拔除，以防止損失透析通路。 第四十四頁，共五十二頁。 ? 4 預(yù)防 ? ①應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。②去除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。③防止導(dǎo)管用于非血液凈化用途，例如：取血／輸液等。④當(dāng)沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時，應(yīng)盡快拔管。 ? 4． 1出口感染：導(dǎo)管距離出口 2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身病癥，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。 ? 4． 2隧道感染： 導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口 2cm以上的感染。導(dǎo)管出口部位的日常維護(hù)很重要。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，經(jīng)抗感染 72小時仍不能控制時拔管。 第四十五頁，共五十二頁。 ? 4． 3導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (cRBSI) ：血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身病癥，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。導(dǎo)管感染或高度疑心導(dǎo)管感染時，①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時間早于外周血細(xì)菌生長時間 2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素 ? 必須同時采用抗生素封管。 第四十六頁，共五十二頁。 ? 4． 4導(dǎo)管封管技術(shù) ? 必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液。 ? 〔 1〕普通肝索封管建議采用 l0mg／ m1的普通肝素溶液封管，有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素溶液封管。 ? 〔 2〕低分子肝素封管普通肝素有不良反響患者可以采用低分子肝素封管；常規(guī)推薦： 1000～ 1250IU/ml. ? (3).枸櫞酸鈉封管 : 活動性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過敏或有肝素誘導(dǎo)的血栓性血小板減少癥患者可以采用 4％～ 46％的枸櫞酸鈉或 10％生理鹽水封管。 第四十七頁，共五十二頁。 ? (4).抗生索封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管?？股乇仨毤佑每鼓齽┓夤埽瑔栃匝和肝鲋艺呖梢悦看瓮肝鰰r更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過 48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度 10～ 20mg／ ml，氨基甙類與肝索溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶大霉素 (4rag／ m1)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。 第四十八頁，共五十二頁。 ? (5).導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須 2周以上，延長 1～ 2周的封管，可穩(wěn)固療效。 ? (6).無發(fā)熱和全身病癥的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨使用封管治療：有發(fā)熱和全身病癥的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。 第四十九頁，共五十二頁。 ? 4． 5隧道式導(dǎo)管使用的護(hù)理技術(shù) (1).醫(yī)護(hù)人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管， (頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩 )。 (2).每次使用導(dǎo)管后更換敷料。 (3).導(dǎo)管口上機(jī)時嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時暴露于空氣中。導(dǎo)管動靜脈接頭部位采用碘伏／安爾碘或其他消毒劑消毒。 (4).導(dǎo)管隧道出口部位清潔處理，無炎病癥態(tài)的導(dǎo)管皮膚出口用生理鹽水清潔，有分泌物的導(dǎo)管出口可以采用消毒液清洗；不同材質(zhì)的導(dǎo)管對使用消毒劑成分的要求需要參考說明書。 (5).導(dǎo)管出口建議采用透氣敷料覆蓋保護(hù)。 (6).每次治療后更換新的無菌肝素帽。 第五十頁，共五十二頁。 ?謝謝欣賞 第五十一頁，共五十二頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國血液透析用血管通路專家共識解讀。 ⑴類型。超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3倍以上，且內(nèi)徑 2cm。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療?！?4〕不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。〔 7〕反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作 AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。血泵流量小于 200 ml／ min時，動脈壓小于一 謝謝欣賞 第五十二頁，共五十二頁。