【正文】 飯前、飯時(shí)、飯后。 ? 應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)注意注射的部位、注射方法、時(shí)間。 第一百三十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 ▲ 促胰島素分泌藥： 磺酰脲類(lèi)： 第二代： 、 、 、 第三代： 非磺酰脲類(lèi)： ▲ 雙胍類(lèi)： ▲ α糖苷酶抑制劑： ▲ 噻唑烷二酮類(lèi)： 第一百三十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 磺脲類(lèi)促胰島素分泌藥物： ▲ 適應(yīng)癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物， ▲ 副作用：所有磺酰脲類(lèi)藥物都能引起低血 糖；過(guò)敏反響 ▲ 禁忌癥： 1型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、手術(shù)、休克 第一百三十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 ? 各磺脲類(lèi)藥物的特點(diǎn) ? 降糖強(qiáng)度 作用時(shí)間 特點(diǎn) ? 格列苯脲： 最強(qiáng) 16~24h 不適用于老年人 ? 格列吡嗪： 中等 6~12h 對(duì)餐后血糖特別有效 ? 格列齊特： 中等溫和 10~12h 適用于老年人 ? 格列喹酮： 中等 8h 輕中度腎功能不全首 選 ? 格列美脲： 中等 24h 起效快、平安、作用時(shí) ? 間長(zhǎng) 、對(duì)心血管影響小 第一百三十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 非磺脲類(lèi) 促胰島素分泌 藥物：瑞格列奈 ▲ 主要特點(diǎn)： 快速促進(jìn)胰島素分泌，作用快且短，餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。 ▲ 與磺脲類(lèi)的區(qū)別： 藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經(jīng)膽汁排泄，可用于腎功能不全者。 第一百三十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 雙胍類(lèi)藥物： 二甲雙胍特點(diǎn)： 降低空腹血糖 ↓20% 以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類(lèi)降糖藥合用，一般不會(huì)引起低血糖。 適應(yīng)癥：肥胖 2DM首選、 1DM、單用磺脲類(lèi)降糖藥效果不佳者、 IGT 禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染 消瘦者 副作用：胃腸道反響、乳酸性酸中毒 第一百三十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 a 糖苷酶抑制劑 ▲ 適應(yīng)癥： 2型糖尿病 : 單獨(dú)、聯(lián)合用藥； 1型糖尿病 : 聯(lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖 禁忌癥：過(guò)敏反響、胃腸疾病、肝腎功能不全 副作用：腹瀉、腹痛、腹脹 ▲ 小劑量開(kāi)始，逐步增加，以減少胃腸道反響 第一百三十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 胰島素增敏劑 ▲ 適應(yīng)癥： 2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于 1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰〔 2級(jí)以上〕， 肝病。 副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、 水鈉潴留、肝損害 ▲本卷須知 : 無(wú)胰島素存在時(shí) ,不具備降糖作用〔不增加胰島素生成〕 第一百三十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 ? 各類(lèi)口服降糖藥用藥時(shí)間： ▲ 磺脲類(lèi) 促胰島素分泌 藥物： 在餐前 30分鐘左右服用 ▲ 非磺脲類(lèi) 促胰島素分泌 藥物： 餐前 5～ 20分鐘服用口服，不進(jìn)餐不服藥 ▲ 雙胍類(lèi)藥物： 在就餐時(shí)或餐后服用 ▲ a 糖苷酶抑制劑： 進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥，餐前即刻或吃第一口 飯時(shí)口服 ▲ 胰島素增敏劑： 需早晨空腹時(shí)服用，每天僅需服用一次 第一百四十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 胰島素分類(lèi)： ▲ 根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分：短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混〔 30R、 50R〕 ▲ 根據(jù)胰島素的來(lái)源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素〔胰島素類(lèi)似物〕 第一百四十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 短效胰島素 單組分人胰島素中性溶液 皮下注射： ， ，作用持續(xù) 8h 靜脈注射： 1030min起效達(dá)峰， 用法： 2次 /日〔早、晚餐前〕 3次 /日〔三餐前〕 4次 /日〔三餐前及睡前〕 餐前 15分鐘用藥 用量：早餐＞晚餐＞中餐＞睡前 第一百四十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 中效胰島素 ? 低精蛋白鋅胰島素 ? 組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚(yú)精蛋白、氯化鋅 ? 皮下注射： 14h起效， 412h達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間 1824h ? 用法：開(kāi)始 48U，早餐前 ，必要時(shí)晚餐前用早餐前用量的 1/2 第一百四十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 長(zhǎng)效胰島素 ? 精蛋白胰島素 ? 組成：同中效胰島素，但配比不一樣 ? 皮下注射： 34h起效， 1224h達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間2436h ? 用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。 第一百四十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 胰島素使用適應(yīng)征 ? 1型糖尿病 ? 2型糖尿病 ? 口服藥失效 ? 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 ? 應(yīng)激情況 (感染 ,外傷 ,手術(shù)等 ) ? 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病 ) ? 肝腎功能衰竭 ? 妊娠糖尿病 ? 各種繼發(fā)性糖尿病 (胰腺切除 ,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥 ,慢性鈣化性胰腺炎等等 ) 第一百四十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 胰島素在 2型糖尿病應(yīng)用指征擴(kuò)大 ? 空腹血糖 — 胰島功能衰竭 ? 新診斷的 2型糖尿病 — 胰島細(xì)胞休息療法 第一百四十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 胰島素及口服降糖藥 胰島素治療的并發(fā)癥 低血糖反響 皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 胰島素過(guò)敏 眼屈光不正 胰島素性水腫〔 4~6周〕 肥胖 胰島素抵抗 第一百四十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 六、國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 ◆ 抗酸藥 ◆ 抑酸藥 ◆ 胃黏膜保護(hù)藥 ◆ 促動(dòng)力藥 ◆ 幽門(mén)螺桿菌鏟除藥 第一百四十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 一、抗酸藥 ▲ 根本藥物：復(fù)方氫氧化鋁 ▲ 作用特點(diǎn)：口服后通過(guò)直接中和胃酸而到達(dá)降低胃酸的 目的。作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多。 ▲ 不良反響：容易發(fā)生便秘和腹瀉；長(zhǎng)期服用引起磷缺乏。 ▲ 相互作用：不宜與鐵劑、 H2受體拮抗劑、強(qiáng)的松等同時(shí)服用。 ▲ 服用方法：餐前 1h嚼碎口服。 第一百四十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 二、抑酸藥 1. H2受體拮抗劑 ▲ 根本藥物：雷尼替丁、法莫替丁 ▲ 作用特點(diǎn)：通過(guò)阻斷胃粘膜壁細(xì)胞上組胺 2〔 H2 〕受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。對(duì)胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。 ▲ 不良反響：常見(jiàn)腹脹、腹瀉、口干；一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。 ▲ 服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。 第一百五十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 二、抑酸藥 2. 質(zhì)子泵抑制劑〔 PPI〕 ▲ 根本藥物：奧美拉唑 ▲ 作用特點(diǎn)：質(zhì)子泵抑制劑作用于泌酸過(guò)程的最后環(huán)節(jié)。抑制 H+K+ATP酶，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔到達(dá)抑酸目的。抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。與 H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床病癥緩解快。 ▲ 不良反響：胃腸道反響；皮膚損害；神經(jīng)系統(tǒng) 多出現(xiàn)頭痛、頭暈等；長(zhǎng)期服用影響 VB12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 ▲ 服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。 第一百五十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 三、胃黏膜保護(hù)藥 ▲ 根本藥物：枸櫞酸鉍鉀 ▲ 作用特點(diǎn)：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對(duì)胃粘膜有較強(qiáng)的保護(hù)作用。 ▲ 不良反響：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較平安，長(zhǎng)期服用要注意鉍吸收而導(dǎo)致的中毒。 ▲ 服用方法：餐前半小時(shí)服用。不得同時(shí)服用高蛋白飲食〔牛奶〕等。 第一百五十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 四、促動(dòng)力藥 ▲ 根本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮 ▲ 作用特點(diǎn)：能增強(qiáng)胃腸道平滑肌的收縮，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動(dòng)力障礙及胃食管返流。 ▲ 不良反響：胃復(fù)安能通過(guò)血腦屏障，可導(dǎo)致精神病癥。多潘立酮長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。 ▲ 服用方法：餐前 1530min服用?；虮匾獣r(shí)服用。 第一百五十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 國(guó)家根本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥 五、幽門(mén)螺桿菌鏟除藥 在明確 Hp與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗Hp治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。 第一百五十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 問(wèn)題討論 1—— 阿奇霉素與維生素 B6的聯(lián)用合理嗎？ ? 有實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，阿奇霉素與維生素 B6在 %氯化鈉注射液中配伍 8h內(nèi)，溶液外觀澄明， pH值、含量均無(wú)明顯變化，外表兩者有一定的配伍穩(wěn)定性 ? 從藥理學(xué)角度出發(fā)，這種配伍沒(méi)有必要。大環(huán)內(nèi)酯引起胃腸道反響機(jī)制可能在于其內(nèi)酯環(huán) C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動(dòng)素釋放而刺激胃腸蠕動(dòng) ,16元環(huán)類(lèi)的 C5位為內(nèi)酯結(jié)構(gòu) ,故引起胃腸道反響較少，而維生素 B6只能合成遞質(zhì)后改善神經(jīng)功能有止吐作用。所以有人主張阿奇霉素引起胃腸反響可以使用 654－ 2更好 第一百五十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 問(wèn)題討論 2—— 卡托普利 阿司匹林聯(lián)用合理嗎？ ? 卡托普利的作用特點(diǎn)是通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素 Ⅱ 生成減少，直接使血管擴(kuò)張，外周阻力下降，到達(dá)降壓目的。但據(jù)最新研究，卡托普利還有抑制激肽酶的作用，使體內(nèi)緩激肽增加，緩激肽的血管擴(kuò)張作用增強(qiáng)，并可同時(shí)促使具有擴(kuò)張血管作用的前列腺素合成增加。因而卡托普利實(shí)際是一種通過(guò)多種途徑擴(kuò)張外周小動(dòng)脈的降壓藥，而阿司匹林是一種較強(qiáng)作用的前列腺素合成抑制劑，可阻礙前列腺素的合成和釋放，對(duì)緩激肽的合成與釋放亦有一定阻礙作用。因而當(dāng)服用阿司匹林〔常規(guī)劑量 ，每日 2～ 3次〕時(shí)，可削弱卡托普利的降壓效果。所以，服卡托普利降壓治療的患者，發(fā)熱或感冒、頭痛時(shí)最好不用阿司匹林及其他解熱鎮(zhèn)痛藥 第一百五十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 問(wèn)題討論 2—— 卡托普利 阿斯匹林 聯(lián)用合理嗎？ ? 小劑量阿司匹林〔 75～ 150毫克／次，每日1次〕對(duì)卡托普利的降壓效應(yīng)影響很小。為預(yù)防心血管病而服小劑量阿司匹林時(shí)，仍可與卡托普利合用，但最好分開(kāi)服，間隔時(shí)間兩小時(shí)以上。 ? 其它非甾體抗炎藥如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。 ? 其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (依那普利等)、 β 受體阻斷藥、利尿藥與吲哚美辛有類(lèi)似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無(wú)類(lèi)似相互影響。 第一百五十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 問(wèn)題討論 3—— 糖皮質(zhì)激素 非甾體 類(lèi)抗炎藥聯(lián)用合理嗎？ ? 兩藥合用可加強(qiáng)對(duì)糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用。糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸粘膜組織對(duì)胃酸的抵抗力，阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇暇徛瑢?duì)有活動(dòng)性潰瘍病患者忌用。非甾體類(lèi)抗炎對(duì)腸胃道的副作用較多，易產(chǎn)生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩藥合用，對(duì)胃的刺激作用相加。 ? 如兩藥必須合用，應(yīng)加服氫氧化鋁凝膠以保護(hù)胃粘膜，可選用選擇性 COX2抑制劑，糖皮質(zhì)激素早飯后頓服。 第一百五十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。 問(wèn)題討論 3—— 地塞米松、 10%氯 化鉀與其他藥物聯(lián)用使用？ ? 例一：上呼吸感染 林格氏液 500ML 病毒唑針 ? 地塞米松針 5MG/靜滴 ? 5%GNS250ML 頭孢曲松 3克〔皮試〕 /靜滴 理由：為了方便病人節(jié)省時(shí)間，先掛上第一組〔林格氏液〕后再做皮試 地塞米松針可能會(huì)掩蓋皮試陽(yáng)性情況 第一百五十九頁(yè)，共