【正文】 不補小”，參保農民對此意見比較大?！氨４?”與“保小”只能相對而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對于貧困地區(qū)貧困農民來說，有時即使是小病，醫(yī)療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這 類人群來說，即使小也是大。而對于經濟發(fā)達地區(qū)、經濟條件較好的農民來說，幾千元，甚至上萬元的醫(yī)療費用負擔，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調保大不保小，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農民的受益面和積極性，忽略新型農村合作醫(yī)療的互助性。新型農村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有 關章程補償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農村合作醫(yī)療如果沒有廣大農民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。如果不能正確處理參保農民門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償?shù)年P系，還會導致參保人弄虛 作假。試點工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農民門診就醫(yī)時，為了獲得與住院病人補償?shù)耐却?，他們要求農村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結、開具假住院記賬單。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當收取住院費，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。如果門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償關系處理不好，還容易引導農民小病大治、無病呻吟。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農民不得不住院治療。這樣既增加了農民經濟負擔，也浪費了衛(wèi)生資源，同時增加了合作醫(yī)療經費支出。因而我們在制 定合作醫(yī)療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標 準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合 作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據(jù)不同等級醫(yī)院設置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導農民就低不 就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院治療，這樣既減輕農民負擔又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。正確處理門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費補償?shù)年P系，對于擴大參保農民受益面，從而擴大新 型農村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運行的效率性、公平性，增強農民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計，某試點縣2004門診住院補償總人次為29 031人，其中門診補償15 300人次，占補償總人數(shù)的53%，住院補償13 731人次，占補償 總人次的47%，門 診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農民實施門診醫(yī)藥費的補償，尤其對那些慢性 病患者，如肝炎、結核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用?！皫透弧迸c“幫窮”的關系新型農村合作醫(yī)療試點過程中，有農民反映農村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經濟條件較好的農民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫(yī)療費用的增加報銷比例相應提高，直至達到最高封頂數(shù)。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經濟富裕農民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農民補償?shù)蒙?，經濟條件好 的 農民補償?shù)枚?，并且占有更多的衛(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮 ”。上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經濟條件好醫(yī)療消費支出費 用高的農民，讓經濟條件差醫(yī)療消費支出費用低的農民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來 說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農民自己所承擔的費用，比經濟條件差的農民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經濟條件差與經濟條件好的農民繳納的合作 醫(yī)療資金是相等的，但補償時經濟條件好的農民，則比經濟條件差的農民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。政府舉辦新型農村合作醫(yī)療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農民因病致貧、因病返貧；解決貧困農民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現(xiàn)象。因此，我們在制定合作醫(yī)療相關章程的時候，要從多角度多層面考慮問題，要根據(jù)資金籌集情況和當?shù)蒯t(yī)療消費水平，向經濟條件差的農民傾斜，向醫(yī)療消費支出水平相對集中的人群 傾斜，這樣來保護參保農民中絕大多數(shù)人的利益。既考慮到經濟條件富裕的農民醫(yī)療需求，也要遏制和防止同病異治而發(fā)生的醫(yī)療高消費。在制定補償標準時，根據(jù)不同疾病譜，不同 層次醫(yī)院，不同用藥檔次，不同地區(qū)醫(yī)療消費水平制定不同補償比例。探索一些常見病、多發(fā)病，按單病種實施定額補償。如闌尾炎和剖宮產這兩種手術，在農村衛(wèi)生院或在二、三級 醫(yī)院開展，其醫(yī)療費相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其實，這兩種手術在農村衛(wèi) 生院都能進行。但是，一些經濟條件好的農民卻舍近求遠，擠進二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院去進 行。因為那里就醫(yī)條件比基層醫(yī)院要好得多，安全系數(shù)也高于農村衛(wèi)生院。針對這些情況，我們可以考慮按病種實施定額補助，無論你去哪級醫(yī)院治療，支付費用多少，我們根據(jù)定額給予等額補助。從而抑制不必要的醫(yī)療高消費，避免“幫富不幫窮”。當然在考慮其公平性的同時，還要注重考慮新型農村合作醫(yī)療的互助共濟性。要從農村合作醫(yī)療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農民患病的補償金，對這部分農民，除了按正常補償比例給予補償外，再根據(jù)實際情況，經患者所在地區(qū)村民委員會群眾評議后再給予一定的補償，讓貧困農民有所救。根據(jù)某地近兩年補償資料統(tǒng)計：2003—2004年住院病人補償近3萬人次，其中醫(yī)療消 費水平在1 500～15 000元的24 000人左右，占總補償人次75%，而醫(yī)療消費支 出5萬元以上的 不足100人，‰左右，因此根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療消費水平在制定章程時，補償比例要盡量向 1 500～15 000元這一區(qū)間的人群傾斜，當醫(yī)療費用超過一定水平時，補償比例可 以不再增加，或者適當降低。為了克服和避免“幫富不幫窮”的現(xiàn)象，除此之外，還要嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療用 藥目錄，嚴格控制大型儀器檢查費用、檢查次數(shù)、檢查頻率的補償報銷比例，從而遏制合作醫(yī)療高消費支出。