【正文】 根本檢查 24~72h無效 特殊檢查〔 FOB等〕、其他 診斷性抗特殊病原體治療〔參考療程、流行病學(xué)、 X線，選擇平安、高效、方便的藥物。乳 SMZco、抗病毒？抗真菌？〕 病情再評估 確診 選擇〔特異〕治療 未確診 診斷性治療〔抗結(jié)核、真菌、病毒〕 呼吸衰竭 MV LB、 NA 人工氣道采樣 自：何禮賢 第一百一十四頁，共一百四十一頁。 經(jīng)驗性抗菌治療 ? 細菌感染仍然是最常見的感染，特別是應(yīng)用激素或器官移植早期 ? 第一線選擇仍然是抗菌治療 ? 經(jīng)驗性治療： 1〕病情嚴(yán)重程度 ? 2〕所在地區(qū)或醫(yī)院病原體耐藥性分布 ? 3〕既往藥物使用情況 ? 4〕注意腎功、血象等變化 115 第一百一十五頁，共一百四十一頁。 經(jīng)驗性抗感染治療 ? 導(dǎo)管所致肺部感染加用萬古霉素 ? 彌漫性或多發(fā)性肺實變，加用 SMZco或紅霉素 ? 一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核藥物 ? 抗特殊病原體只有在抗菌治療無效、臨床高度疑心而又無法獲得明確的病原學(xué)診斷時才考慮應(yīng)用，簡便易行、短期顯示療效、綜合考慮 ? 假設(shè)對 SMZco無反指征可優(yōu)先選用 116 第一百一十六頁，共一百四十一頁。 機械通氣治療 ? 一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，積極采用機械通氣治療 ? 機械通氣參數(shù)的選擇一般按照 ARDS設(shè)定 117 第一百一十七頁，共一百四十一頁。 ICU肺部感染的預(yù)防 ? Ig缺乏或缺陷者 — 補充 Ig和給與高效價 Ig ? CMV病毒血癥 — 更昔洛韋 ? CF、支擴、慢性鼻竇炎 — 針對銅綠假單胞菌、曲霉的預(yù)防措施 ? 弓形體抗體由陰性轉(zhuǎn)陽性 — 乙胺嘧啶或磺胺嘧啶 ? 器官移植、 HIV/AIDS— 氟康唑預(yù)防真菌、戊烷瞇或SMZco預(yù)防卡氏肺孢子菌 ? 肺結(jié)核 — 預(yù)防性化療，尤其是有肺結(jié)核病史、結(jié)核靜止性病灶， INH+PZA 118 第一百一十八頁，共一百四十一頁。 免疫調(diào)節(jié)治療 ? 胸腺肽 α1〔 thymosinα1〕、白細胞介素〔 Interleukins〕、 GCSF、 GMCSF和巨噬細胞集落刺激因子〔 MCSF〕、粒細胞輸注等 ? 目的 :增加中性粒細胞、吞噬細胞的數(shù)量，激活中性粒細胞、吞噬細胞和樹突狀細胞的殺真菌活性，增強細胞免疫，縮短中性粒細胞減少癥的持續(xù)時間等 ? 目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用研究資料有限 119 第一百一十九頁，共一百四十一頁。 肺血栓栓塞癥 120 第一百二十頁，共一百四十一頁。 臨床特點 ? 突發(fā)呼吸困難 ? 胸痛 ? 咳嗽、咳血 ? 暈厥 121 第一百二十一頁，共一百四十一頁。 122 第一百二十二頁，共一百四十一頁。 急性肺栓塞危險分層的常用指標(biāo) 123 危險分層指標(biāo) 臨床表現(xiàn) 休克；低血壓 (收縮壓 90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù) 15min) 暈厥 右室功能不全征象 超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷 CT提示右室擴張 右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高 腦鈉肽 (BNP)或 N末端腦鈉肽前體 (NTproBNP)升高 心肌損傷標(biāo)志 TnI或 TnT陽性 第一百二十三頁，共一百四十一頁。 急性肺栓塞危險度分層 124 肺栓塞死亡危險 休克或低血壓 右室功能不全 心肌損傷 推薦治療 高危 (15%) + + + 溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù) + + 中危 (3%~15%) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或門診治療 第一百二十四頁，共一百四十一頁。 基于危險度分層 制定急性肺栓塞治療策略 125 第一百二十五頁，共一百四十一頁。 溶栓治療適應(yīng)證 (1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者； (2)不管肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者； (3)并發(fā)休克和體動脈低灌注 (如低血壓、乳酸酸中毒和 /或心排血量下降、暈厥 )者； (4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者； (5)有呼吸窘迫病癥 (包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等 )的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者 126 第一百二十六頁，共一百四十一頁。 溶栓治療禁忌證 ? 絕對禁忌證： (1)活動性內(nèi)出血； (2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 ? 相對禁忌證： (1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺； (2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)； (3)10天內(nèi)的胃腸道出血； (4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷； (5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓 (收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)； (7)近期曾行心肺復(fù)蘇； (8)血小板計數(shù)低于 100 109/L； (9)妊娠； (10)細菌性心內(nèi)膜炎； (11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (13)出血性疾??； (14)動脈瘤；(15)左心房血栓； (16)年齡 75歲 127 第一百二十七頁，共一百四十一頁。 臨床常用溶栓藥物及用法 ? 尿激酶：負荷量 4400 IU/kg，靜脈注射 10 min，隨后以 4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注 12～ 24 h；或者可考慮 2h溶栓方案： 300萬 IU持續(xù)靜脈滴注 2h。 20240 IU/kg/2h靜脈滴注。 ? rtPA： 50/2h持續(xù)靜脈滴注 128 第一百二十八頁，共一百四十一頁。 抗凝治療 ? 普通肝素：負荷劑量 2024～ 5000IU或按 80 IU/kg靜脈注射，繼之以 18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，使APTT盡快到達并維持于正常值的 ～ ? 低分子量肝素：均按照體重給藥〔如 100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日 1～ 2次〕方法用藥 ? 華法林：起始劑量為 ～ ， 3～ 4日后開始測定 INR，當(dāng)穩(wěn)定在 ～ ，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r間 3個月 ~長期抗凝 129 第一百二十九頁，共一百四十一頁。 抗凝治療 ? 病因清楚： 6 mos ? 病因不明：終身服用 130 第一百三十頁，共一百四十一頁。 自發(fā)性氣胸 131 第一百三十一頁，共一百四十一頁。 自發(fā)性氣胸 ? 任何原因使胸膜破損，空氣進入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸 ? 最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表現(xiàn)的肺大皰、細小氣腫皰自行破裂，使肺和支報導(dǎo)管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸 ? 按病因分為原發(fā)性〔特發(fā)性〕氣胸、繼發(fā)性氣胸 132 第一百三十二頁，共一百四十一頁。 診斷要點 ? 通常根據(jù)氣胸的表現(xiàn)即可作出初步診斷 ? 胸部 X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù) ? 在無條件或病情危重不允許作 X線檢查，又高度疑似氣胸的存在時，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測壓，假設(shè)為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解病癥，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型 ? 對胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時可考慮作胸部 CT協(xié)助診斷 133 第一百三十三頁，共一百四十一頁。 鑒別診斷 ? AMI ? AECOPD、哮喘急性發(fā)作 ? 肺栓塞 134 第一百三十四頁，共一百四十一頁。 臨床類型 ? 閉合性〔單純性〕氣胸 ? 張力性〔高壓性〕氣胸 ? 交通性〔開放性〕氣胸 135 第一百三十五頁，共一百四十一頁。 治療原那么 ? 根據(jù)氣胸的不同類型進行適量排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能 ? 治療原發(fā)病和并發(fā)癥 136 第一百三十六頁，共一百四十一頁。 張力性氣胸 ? 應(yīng)急排氣 ? 胸腔閉式引流 ? 負壓吸引閉式引流裝置 ? 胸腔導(dǎo)管植入持續(xù)排氣法 137 第一百三十七頁，共一百四十一頁。 手術(shù)治療 ? 交通性氣胸引流 1周以上未吸收 ? 繼發(fā)性氣胸根底疾病需要手術(shù) ? 血氣胸內(nèi)科治療無效 ? 開放性氣胸 ? 慢性氣胸 ? 月經(jīng)性氣胸 138 第一百三十八頁，共一百四十一頁。 139 醫(yī)師的專業(yè)分科 ? 內(nèi)科醫(yī)師 ?什麼都知道，什麼 都 不能做 … ? 外科醫(yī)師 ?什麼都做，什麼都不知道 … ? 病理科醫(yī)師 ?什麼都做，也什麼都知道，但 太晚了 … 第一百三十九頁，共一百四十一頁。 140 謝 謝 ！ 第一百四十頁，共一百四十一頁。 內(nèi)容總結(jié) 1。氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢。鹽酸腎上腺素 1mg參加 500－1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日 1－ 2次。腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注。松弛支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力。異物： Heimlich手法、異物摘除術(shù)。去除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通暢。對重癥淹溺，神態(tài)不清患者應(yīng)采用低溫療法和高壓氧療法。不同根底疾病的 ICH并發(fā)肺部感染，其病原體不同?？鼓委煹臅r間 3個月 ~長期抗凝 第一百四十一頁，共一百四十一頁。