【正文】 況，根據(jù)血?dú)庥嬎?P〔 Aa〕 O2，以調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)及吸入氧濃度 ? 通過 SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測毛細(xì)血管楔壓〔 PCWP〕，調(diào)整補(bǔ)液量，使 PCWP維持在~ 〔 8~10mmHg〕，防止肺水腫發(fā)生 ? 其他對癥治療 第八十頁，共一百四十一頁。 78 機(jī)械通氣 ? 病情嚴(yán)重，明顯缺氧者經(jīng)氧療〔 FiO250%〕而 PaO2仍 〔 60mmHg〕者，應(yīng)行機(jī)械通氣 第七十八頁，共一百四十一頁。 76 診斷 ? 有引起胃內(nèi)容物誤吸的根底病因 ? 有嗆咳 、 喘息 ， 及痰內(nèi)混有食物殘渣 ? 胸部聽診可聞及喘鳴和濕羅音 ? 胸部影像檢查 可發(fā)現(xiàn)肺部斑片浸潤影 ， 偶亦見食物殘渣影像 ? 支氣管鏡檢查或氣管切開吸出物可見食物殘渣 第七十六頁，共一百四十一頁。 74 氣管支氣管異物 Heimlich手法 第七十四頁，共一百四十一頁。 72 [治療 ] ? 氧氣吸入 ? 積極治療病因 ? 異物： Heimlich手法 、 異物摘除術(shù) ? 氣管切開：阻塞部位在氣管上段；氣道內(nèi)痂皮和假膜脫落阻塞氣道 第七十二頁，共一百四十一頁。 70 [臨床表現(xiàn) ] ? 吸氣性呼吸困難 ? 吸氣性喘鳴 ? 吸氣凹陷征 ? 喉鳴與聲音嘶啞 ? 痙攣性嗆咳 第七十頁，共一百四十一頁。 68 急性上氣道阻塞 Acute upper airway obstruction ? 上氣道通常指隆突以上部位的氣道 ， 包括氣道 、 喉 、咽 、 鼻和口腔 ? 從喉部至氣管隆突的病變，及其臨近組織器官的病變，使氣道發(fā)生機(jī)械性阻塞或狹窄，引起呼吸困難，稱上氣道阻塞 ? 上氣道阻塞不是一個獨(dú)立的疾病，而是一組臨床綜合征 ? 病情危急，如不及時治療，可引起窒息死亡 第六十八頁，共一百四十一頁。 撬開牙齒 ， 挖出口腔積存的血塊 ，并用負(fù)壓吸管去除口腔 、 鼻 、 咽 、 喉部積血 ? 氣管插管 ， 盡可能吸出堵塞的血塊 ， 深度應(yīng)達(dá)隆突部 ? 硬質(zhì)支氣管鏡去除支氣管內(nèi)積血 ? 不宜過快進(jìn)行正壓機(jī)械通氣以免積血阻塞小七道 ? 給予高濃度氧氣吸入 ? 補(bǔ)充血容量 ， 維持 Hct30% ? 患者搶救脫險后 ， 應(yīng)采用抗生素治療 ， 防治感染 第六十六頁，共一百四十一頁。 65 臨床征象 ? 大咯血過程中 ， 咯血驟然減少或終止 ， 隨即出現(xiàn)胸悶 、 極度煩躁 、 面色青紫 ? 張口瞪目、表情緊張、大汗淋漓、神志昏迷、大小便失禁或喉頭作響，隨即呼吸變淺或驟停 第六十五頁，共一百四十一頁。 ? 禁忌證：肺癌晚期大咯血，二尖瓣狹窄大咯血，有全身出血傾向者，全身情況極差或心肺功能代償不全及術(shù)前未確定出血部位者 第六十三頁，共一百四十一頁。 人工氣腹 ? 首次注氣 500600ml ? 34天后再注入等量 62 第六十二頁，共一百四十一頁。如未奏效可重復(fù)一次，出血停止后，再撥管觀察 ? 大咯血未終止時，不宜用支氣管鏡止血 第六十頁，共一百四十一頁。 59 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 有抗炎、抗過敏和降低毛細(xì)血管通透性作用 ? 適用于浸潤型肺結(jié)核所致頑固性咯血、纖維素性支氣管炎 ? 潑尼松 30~40mg每天 1次口服，或甲基強(qiáng)的松龍 40mg, iv qd 第五十九頁，共一百四十一頁。 硝酸甘油 ? 5~10mg+5%葡萄糖液 250~500ml靜脈滴注 ? 尤適合于垂體后葉素合用 57 第五十七頁，共一百四十一頁。每日總量 40u ? 副作用有頭痛、面色蒼白、心悸、腹痛、便意及血壓升高 ? 高血壓、冠心病、心力衰竭和妊娠患者禁用 第五十五頁，共一百四十一頁。 54 一般處理 ? 絕對臥床休息 ， 取患側(cè)臥位 /平臥位 ， 大咯血時不宜搬動或轉(zhuǎn)送其他醫(yī)院 ? 靜脈通道 ? 鎮(zhèn)靜 無呼吸功能不全或身衰竭者可給鎮(zhèn)靜劑 ， 安定 tid， 讓病人處于嗜睡狀態(tài) ? 鎮(zhèn)咳 伴有劇烈咳嗽的大咯血 ， 可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳 ， 禁用嗎啡以防過度抑制咳嗽 ? 補(bǔ)充血容量 持續(xù)大咯血有循環(huán)衰竭的危險 ， 應(yīng)密切監(jiān)測生命要體征 ， 血容量缺乏時間應(yīng)輸入新鮮血 第五十四頁，共一百四十一頁。 支氣管疾病 肺和心血管疾病 全身性疾病 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 血小板減少 支氣管肺癌 肺炎 白血病 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 肺膿腫 再生障礙性貧血 慢性支氣管炎 二尖瓣狹窄 血友病 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 肺梗塞 彌散性血管內(nèi)凝血 支氣管腺瘤 肺轉(zhuǎn)移癌 抗凝劑治療 支氣管囊腫 肺寄生蟲病 （ 肺吸蟲病等 ） 鉤端螺旋體病 支氣管結(jié)石 塵肺 流行性出血熱 支氣管靜脈曲張 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺出血腎炎綜合征 子宮內(nèi)膜異位癥 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 引起咯血的疾病 52 第五十二頁，共一百四十一頁。 50 大咯血 第五十頁，共一百四十一頁。 非常規(guī)治療方法 氧 (HeO2)混合氣體 第四十八頁，共一百四十一頁。 47 為新型吸入麻醉劑 本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無損害，不易燃燒 使用方法：以 %2%濃度與氧氣一起吸入 作用機(jī)理： 松弛支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力 抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時吸氣峰壓過高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更平安 非常規(guī)治療方法 4. 異氟醚吸入 第四十七頁，共一百四十一頁。 45 作用機(jī)理： 與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛 減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛 Mg＋激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi) cAMP濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒 鎮(zhèn)靜作用等 使用方法： 25%MgSO4 5ml參加 40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射 25% MgSO4 10ml 參加葡萄糖液 250－ 500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘 30－40滴 本卷須知： 靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低 可能加重病人的嗜睡 呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài) 非常規(guī)治療方法 第四十五頁，共一百四十一頁。 本卷須知： 滴速 15－ 30滴 /min,密切觀察心率、心律與血壓 嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用 以上兩藥不宜同時應(yīng)用 忌與堿性藥物配伍 適應(yīng)證： 年齡 50歲，無心血管疾病的患者。 43 降低重癥哮喘死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ? 建立高?；颊叩臋n案 ? 建立標(biāo)準(zhǔn)化處理流程 ? 建立長期隨訪和預(yù)防性治療 第四十三頁，共一百四十一頁。 41 ? 嚴(yán)重意識障礙、昏迷、大小便失禁 ? 心跳呼吸停止 ? 哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現(xiàn)三凹征〔排除氣胸所致〕 ? PaO2 60 mmHg, PaCO250 mmHg， pH 重癥哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 第四十一頁，共一百四十一頁。 40 診斷 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。 ?糾正酸堿平衡 ?控制感染 重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因： 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用 抗菌藥物的選擇原那么： 靜脈給藥 先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案 注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用 38 第三十八頁，共一百四十一頁。 36 負(fù)荷劑量： 46mg/kg 緩慢靜脈注射 維持劑量：以每小時 本卷須知： 老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其去除率的影響 茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與 2受體沖動劑聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害 氨茶堿 第三十六頁，共一百四十一頁。 34 重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較 來源 進(jìn)入水量 (ml) 正常人 哮喘病人 來源 排出水量 (ml) 正常人 哮喘病人 飲水 1200 400 尿 1000 300 食物中水 1000 250 糞 500 100 內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣 500 1300 汗液 500 1000 合計 2500 700 2500 2700 ? 氧療 ? 建立靜脈通道，糾正脫水 一般每日輸液