【正文】 i值 〕 ， 還可以描繪壓力曲線并自動記錄 ， 氣道壓力曲線記錄于紙或顯示在屏幕上 ， 所測出的 PEEPi那么為呼氣末氣道閉合時的平臺壓和大氣壓力之差 。 PEEPi的測定 第八十一頁，共一百零四頁。 通氣孔開放到大氣 EEO法測定 PEEPi的示意圖 正常 通氣機壓力計 無氣流 嚴(yán)重阻塞，呼氣孔閉合 嚴(yán)重阻塞，呼氣孔開放 無氣流 15 15 15 15 第八十二頁，共一百零四頁。 EEO法測出的 PEEPi=5cmH2O 5 15 20 13 5 第八十三頁，共一百零四頁。 對 PEEPi的處理 低水平的 PEEPi(1～ 3cmH2O) 不必給予特殊處理 必須給予及時治療 在 COPD急性加重或哮喘患者 ，可以發(fā)生嚴(yán)重 D P H和高水平PEEPi， 因而損害心功能 ， 增加氣壓傷危險 ， 降低吸氣肌收縮效率和異常增加無效呼吸功耗 第八十四頁，共一百零四頁。 對 PEEPi的處理 一、改變通氣機參數(shù)或裝置 增加呼氣時間 減少通氣頻率 減少潮氣量 二、降低患者的通氣需要 減少碳水化合物的攝取 減小通氣死腔 治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā) 熱等 三、減低呼氣阻力 用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留 應(yīng)用支氣管舒張劑 四、加用適當(dāng)?shù)耐庠葱?PEEP（一般少于 PEEPi水平） 第八十五頁，共一百零四頁。 較常采用的簡單方法 ， 是從低水平 P E E P （ 如2~3cmH2O） 開始 ， 逐 步 增 加PEEP水平 如峰壓或平臺壓 （ 或 PEEPi） 的增加幅度 所加 PEEP數(shù) ,那么可認為所加 PEEP已超過臨界壓 (Pcrit),勢必加重肺動態(tài)過度充氣 若氣道峰壓或平臺壓 （ 或 PEEPi）沒有增加或增加幅度低于所加PEEP數(shù) ， 那么可以認為 ， 所加PEEP水平是安全的 ， 不會增加呼氣末肺容量 對 PEEPi的處理 第八十六頁，共一百零四頁。 PV曲線 第八十七頁，共一百零四頁。 PV曲線的生理學(xué)意義 PV曲線的初始段順應(yīng)性較低 ， 是因為有一定數(shù)量的肺泡處于萎陷狀態(tài) ， 隨著跨肺壓的增加 ， 肺容量逐漸增加 ， 萎陷肺泡逐漸復(fù)張以供通氣 。 PV曲線的中間段順應(yīng)性最好 ， 在此容量范圍內(nèi)時 ，所有肺泡均是開放的 。 曲線的高段 ， 順應(yīng)性又趨下降 ， 系呼吸系統(tǒng)過度擴張所致 ， 初始段與中間段 ， 中間段與高段的交點分別稱為低拐點 〔 LIP〕 和高拐點 〔 UIP〕 。 第八十八頁，共一百零四頁。 吸氣 PV曲線與呼氣 PV曲線比較有明顯差異 ，吸氣相時輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒有恢復(fù) 。 吸氣和呼氣曲線間這種滯后現(xiàn)象 〔 hysteresis〕 和未恢復(fù)容量最可能是由于膺象 〔 artifacts〕 ， 隨著測定過程的延長 ， 氣道開口處測出的容量比呼吸系統(tǒng)實際容量降低更趨明顯 。 一般認為：恒定低流量 (50ml/秒 ， 即 3L/分 )法測定PV曲線過程常約為 35秒 ， 較為理想 。 PV曲線的生理學(xué)意義 第八十九頁，共一百零四頁。 P cmH2O V V P PV曲線的描記方法 — 大注射器法 第九十頁，共一百零四頁。 P cmH2O V V P 缺點 測定時需將患者斷離通氣機 ， 故有發(fā)生低氧血癥的危險 PV曲線的描記方法 — 大注射器法 第九十一頁，共一百零四頁。 V P delta P VT 0 P1 P2 P3 P F 呼氣閉合 吸氣閉合 Ppl PEEPi VT = 驅(qū)動壓力 (delta P) t PV曲線的描記方法 — 閉合壓力法 第九十二頁，共一百零四頁。 V P PplPEEPi VT 0 P1 P2 P3 P F 呼氣閉合 吸氣閉合 Ppl PEEPi VT 缺點 繪出所有點需 15 min PV曲線的描記方法 — 閉合壓力法 第九十三頁，共一百零四頁。 通氣機記錄的 PV環(huán) (恒定流量 10 L/min) PV曲線的描記方法 — 恒定流量法 第九十四頁，共一百零四頁。 PV曲線的描記方法 — 拐點測定 第九十五頁，共一百零四頁。 為了準(zhǔn)確測定 ， 不管哪種方法 ， 測定 PV曲線時均需防止患者的主動呼吸而用肌松劑 。 均需從FRC位開始測定 ， 即在完全呼氣和 PEEP=0的情況下開始測定 。 為了到達測定時的靜態(tài) ， 容量法和壓力法測出的都是一些 “ 點 〞 ， 將這些 “ 點 〞 連成曲線時難免會有誤差 ， 而低恒定流量法可直接描出 PV曲線 ， 誤差較小 。 PV曲線的描記方法 第九十六頁，共一百零四頁。 自主呼吸患者并不常規(guī)測定順應(yīng)性或描記 PV曲線 ， 但在因急性呼吸衰竭而機械通氣的患者那么是經(jīng)常監(jiān)測和十分有用的 。 Bone發(fā)現(xiàn) ， 從 PV曲線測定所獲得的資料 ， 對 25例需要輔助機械通氣患者中的 22例的醫(yī)療處理發(fā)揮作用 。 事實上 ， 在他們用其他診斷方法發(fā)現(xiàn)異常之前 ， PV曲線那么已檢出異常 。 PV曲線的臨床應(yīng)用 機械通氣和 PV曲線 第九十七頁，共一百零四頁。 1998年 ， Amato等報道一組根據(jù) PV曲線的測定來設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣機參數(shù)救治 ARDS患者的結(jié)果 ， 加用等于或略高于低拐點的 PEEP以保持呼氣時肺泡的開放 ，保持潮氣量或吸氣壓于低 高拐點之間 ， 結(jié)果該組患者的死亡率為 38%， 而應(yīng)用常規(guī)方法機械通氣的對照組的死亡率為 71%。 PV曲線的臨床應(yīng)用 ARDS與 PV曲線 第九十八頁，共一百零四頁。 PV曲線的今后研究方向 首先是描記方法需要標(biāo)準(zhǔn)化 。 通氣機制造廠家在設(shè)置自動描記 PV曲線功能時 ， 應(yīng)增設(shè)專門的描記操作和自動分析軟件 ， 按此鍵進行描記時 ， 通氣機在患者呼氣末輸送恒定低流量 〔 3L/min〕 氧氣 ， 直至達45～ 50cmH2O的氣道壓力時終止 。 利用計算機自動分析各段曲線的斜率 ， 鑒定 LIP和 UIP， 計算最佳答案順應(yīng)性 。 初始順應(yīng)性和標(biāo)準(zhǔn)容量時的順應(yīng)性等 。 第一百零一頁，共一百零四頁。 ?究竟是用吸氣還是用呼氣 PV曲線來指導(dǎo)設(shè)置或調(diào)整機械通氣參數(shù)較好 ?機械通氣設(shè)置的 PEEP應(yīng)高于 、 等于或略低于低拐點 ？ 如果沒有低拐點 ， 是否需加用 PEEP？ 此時假設(shè)加用 PEEP是有利還是有弊 ?在常規(guī)描記的 PV曲線中如何評價胸壁順應(yīng)性的影響 ?UIP意味著什么 ?按照 PV曲線設(shè)置參數(shù)的機械通氣是否能提高 ARDS患者生存率 爭論 第一百零二頁，共一百零四頁。 第一百零三頁，共一百零四頁。 內(nèi)容總結(jié) 機 械 通 氣 患 者 的 監(jiān) 護。假設(shè)胸腹運動不同步〔矛盾運動〕，應(yīng)考慮膈肌疲勞或根底病理改變。脈氧計經(jīng)驗性校正曲線示：在飽和度大于 70%時，脈氧計的準(zhǔn)確性誤差范圍大約是4%~5%。（平臺壓－早期呼氣壓） /早期呼氣流量。肺氣腫〔呼氣流速較吸氣流速相對高〕。ARDS病人的吸氣時間甚至可 2RCinsp，視需要決定。容量預(yù)置型通氣時 ,PEEPi的存在使氣道峰壓和平臺壓增高 ,但潮氣量不變。謝謝 第一百零四頁，共一百零四頁。