【正文】 肺水腫。2. 支氣管肺炎?！?治療原則 】1. 收進(jìn)ICU治療，必要時作血流動力學(xué)監(jiān)測。2. 積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。3. 一般治療：（1） 補(bǔ)液：應(yīng)補(bǔ)晶體液，有低蛋白血癥時才需補(bǔ)膠體液，應(yīng)在保證器官有效灌注前提下盡量限制補(bǔ)液量。（2） 營養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。（3） 循環(huán)支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。（4） 胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。4．呼吸支持：（1） 絕大多數(shù)ARDS病人需通過人工氣道作機(jī)械通氣，以使PaO2＞60mmHg。（2） 根據(jù)病情選用呼氣末正正壓（PEEP），壓力控制通氣，反比通氣等技術(shù)，以達(dá)到防止肺泡萎陷不張，同時又不使氣道壓過度升高，造成氣壓傷的危險。第十八節(jié) 咯 血【 病史采集 】1. 病因：咯血常見病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因詢問。2. 癥狀：詢問除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。【 物理檢查 】除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。3. 頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管位置。4. 胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動度、肋間隙。5. 心臟：心尖搏動位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。6. 肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)及范圍。7. 腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。【 輔助檢查 】1. 實驗室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對半、血糖。HBSAG陽性者查血清HBVDNA。必要時查血?dú)狻?. 器械檢查：（1） 胸片，必要時X線斷層或CT檢查 （一般于咯血停止后進(jìn)行）；（2） 心電圖，必要時作心動超聲。（3） 纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本；（4） 選擇性支氣管動脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療?！?診斷要點 】1. 病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。2. 體征：（1） 如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有幫助。（2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。（3） 部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。3．實驗室檢查：（1） 痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項目。（2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對部分病因診斷幫助甚大。（3） 不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實驗室檢查，對這些疾病確診與鑒別有幫助?！?鑒別診斷 】1. 嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物130 第六章 呼吸系統(tǒng)疾病殘渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見。2. 鼻咽或口腔出血。【 治療原則 】1．一般治療：（1） 消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷?。?。（2） 咯血量較多時囑絕對臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（3） 大咯血時暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。2. 止血治療:（1） 垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纖溶芳酸或6氨基已酸靜脈給藥。3．失血過多者可少量多次輸給新鮮血。4．經(jīng)內(nèi)科治療無效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）。5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】凡血止二周穩(wěn)定,且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本控制者可予出院。第十九節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)肺功能檢查【 肺功能檢查的應(yīng)用范圍 】1. 了解肺功能的基本狀態(tài)，明確肺功能障礙的程度及類型，確定呼吸疾病的主要受損部位。2. 觀察肺功能損害的可復(fù)性，判斷疾病的預(yù)后，進(jìn)行勞動能力鑒定，康復(fù)治療，胸科手術(shù)前準(zhǔn)備或其他外科領(lǐng)域術(shù)前肺功能的評估。3. 判定藥物治療的效果。4. 進(jìn)行呼吸生理研究【 肺容量 】1. 潮氣容積(tidal volume,VT)：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量，正常值約500ml。2. 殘氣容積(residual volume,RV)：深呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量，正常值：男性約1500ml，女性約1000ml。3. 深吸氣量(inspiratory capacity,IC) ：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，由VT+IRV組成，正常值：男性約2600ml，女性約1600ml。4. 肺活量(Vital capacity,VC) ：最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC+ERV組成，正常值：男性約3500ml，女性約2500ml。5. 功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)所含有氣量，由ERV+RV組成，正常值：男性約2300ml，女性約1500ml。6. 肺總量(total lung capacity,TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量，由VC+RV組成，正第六章 呼吸系統(tǒng)疾病 131常值： 男性約5000ml，女性約3500ml。【 通氣功能 】1. 每分鐘靜息通氣量(minute ventilation,VE)：是潮氣容積與呼吸頻率的乘積，正常值 ：男性約6700ml，女性約4200ml。2. 肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)：指通氣量中進(jìn)入肺泡部分的氣量才能進(jìn)行氣體交換，也稱為有效通氣量。3. 最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)：指在單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸所得到的通氣量。4. 用力肺活量(forced vital capacity,FVC)：吸氣至肺總量位后以最大的努力，最快的速度作呼氣肺活量。5. 一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。通氣功能的臨床評價表1 通氣障礙分型評定阻塞型 限制型 混合型通氣測定FVC 正?；颉?↓↓ ↓FEV 1% ↓↓ 正?；颉?↓MMF ↓↓ 正常或↓ ↓MMV ↓↓ ↓或正常 ↓肺容量測定VC 正?；颉?↓↓ ↓FRC ↑↑ ↓↓ 不等FLC 正?；颉?↓↓ 不等RV/TLC ↑ 正常或↑ 不等FEV 1 ↓↓ ↓ ↓其他氣速指數(shù) ＜ ＞ ～氣道阻力 ↑↑ 正常 ↑氣體分布 ↓ 正常（氮清洗率）表2 限制型通氣障礙分級TLC實測值/預(yù)計值(%)輕度 ＜80中度 ＜60重度 ＜40表3 阻塞型通氣障礙分級FEV1實測值/預(yù)計值(%) (%)*輕度 ＜75 70～60中度 ＜60 60～40重度 ＜40*FEV1/FVC% 正常值＞75%表4 阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)*分級RV/TLC(%) 肺泡氮濃度平均值(%)無肺氣腫 ＜35 輕度肺氣腫 36～45 中度肺氣腫 46～55 重度肺氣腫 ＞56 *適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27177。%【 小氣道通氣功能 】1. 閉合容積(closing volume,CV)：系指從肺總量位一次呼氣過程中肺底垂部位小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣量，閉合總量(closing capacity,CC)是閉合容積與殘氣容積之和。為肺底垂部位小氣道開始閉合時的總肺容量。2. 最大呼氣流量容積曲線(maximal expiratory flowvolume curve, MEFV)：指從肺總量位一次用力呼缺至殘氣容積過程中，描繪出肺容量及相應(yīng)氣流速度的曲線?！?人體體積描記法 】1. 氣道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道時和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。正常值：04～。2. 氣道傳導(dǎo)率(airway conductance,Gaw)：是氣道阻力的倒數(shù)，即每單位驅(qū)動壓所引起的流量。3. 比氣量傳導(dǎo)率(specific airway conductance,Gsp)：是氣道傳導(dǎo)率與肺容積的比值，即每單位肺容積的氣道傳導(dǎo)率?！?支氣管擴(kuò)張試驗 】使用一定劑量的擴(kuò)張支氣管藥物使狹窄的支氣管擴(kuò)張，以測定其擴(kuò)張程度的肺功能試驗。1. 要求 受試者試驗前6小時停用β－受體興奮劑吸入，如為口服制劑或口服氨茶堿則需要停用12小時，如正在口服長效氨茶堿則應(yīng)停用48小時。試驗前休息20分鐘，然后做肺功能檢查。2. 試驗結(jié)果判斷：陽性結(jié)果:(PostBDFEV1)─(): ━━━━━━━━━━━━━━━100%≥15%PreBDFEV1并且()─(PreBDFEV1)≥200ml。15%～24%為輕度可逆，25～40%中度可逆，＞40%為高度可逆?！?支氣管激發(fā)試驗 】系用某種刺激，使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標(biāo)，判定支氣管狹窄的程度，從而測定其反應(yīng)性。1. 要求：受試者在試驗時，病情應(yīng)較穩(wěn)定，F(xiàn)EV1應(yīng)在預(yù)計值60%以上。受試者一個月內(nèi)無呼第六章 呼吸系統(tǒng)疾病 133吸道感染史，受試前12 小時停用吸入性β－受體興奮劑，受試前24小時停用口服β－受體興奮劑，受試前48小時停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉，受試前２小時應(yīng)避免運(yùn)動與冷空氣吸入，停止吸煙至少2小時。2. 安全措施：支氣管藥物激發(fā)試驗具有一定的危險性。試驗時吸入物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。應(yīng)備有急救藥品，如β2－受體興奮劑的吸入劑，1:10000注射用腎上腺素，氧氣與輸液設(shè)備。試驗時需有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師在場。3. 常用的肺功能指標(biāo)為：一秒種用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)、肺總阻力(RL)與比氣道傳導(dǎo)率(Gsp)。如PC20FEV1以組織胺或乙酰甲膽堿的稀釋劑吸入測得的FEV1最高值為FEV1對照值，減去藥物吸入后測得的FEV1最低值，等于FEV1對照值20% 時的激發(fā)藥物濃度(Provoking concentration)定為PC20FEV1。即FEV1對照值藥物吸入后FEV1最低值━━━━━━━━━━━━━━━━━━━100%=20%FEV1對照值時的激發(fā)藥物濃度為PC20FEV1, 組織胺PC20FEV18mg/ml 為支氣管激發(fā)試驗陽性?！?換氣功能 】1. 彌散功能：，單位時間所能通過的氣量即彌散量為指標(biāo)。一氧化碳彌散量(DLCO)計算:每分鐘CO吸收量DLCO = ━━━━━━━━━ ml/kpa/min肺泡氣PCODLO2 = DLCO2． 生理死腔：生理死腔(VD)是指潮氣中不參與氣體交換的部分氣量，等于解剖死腔(VDaS)與肺泡死腔(VDalv)之和，VD 與其占潮氣容積之比為判斷指標(biāo)：PaCO2PECO2VD/VT=───────────PaCO23．肺泡氣－動脈血氧分壓差[P(Aa)O2]:指肺泡氣氧分壓(PAO2)與動脈血氧分壓(PaO2)之差值。P(Aa)=(PIO2PaCO21/R)PaO2)PIO2(吸入氣氧分壓)=FIO2(吸入氣氧濃度)(大氣壓47)。 R(呼吸商)4．生理分流量：是指肺內(nèi)靜動脈， 分流與總血流量的百分?jǐn)?shù)(Qs/QT)P(Aa)O2()Qs=──────────────5+P(Aa)O2()氧 療【 病史采集 】1．低氧血癥或缺氧的原因：（1） 低氧血癥的原因:肺泡通氣不足、通氣/灌注比例失調(diào)、動－靜脈分流、彌散障礙。（2） 組織缺氧的原因:循環(huán)障礙、組織細(xì)胞不能利用氧、氧耗量增加、氧運(yùn)載障礙。2．癥狀：臨床表現(xiàn)是非特異的，取決于基礎(chǔ)疾病的輕重，發(fā)生缺氧的緩急，患者對缺氧的適應(yīng)性和代償能力。急性缺氧可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、心悸、心絞痛、淡漠、嗜睡、欣快感、頭痛、倦怠、煩躁不安、抽搐、甚至昏迷。【 物理檢查 】1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。2. 各系統(tǒng)檢查：（1） 呼吸系統(tǒng)：口唇指趾紫紺、呼吸頻率增快、肺部濕性羅音。（2） 心血管系統(tǒng)：血壓降低（中度缺氧血壓升高）、心率增快、心律失常，極嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或心臟停跳。（3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、感覺遲鈍、抽搐、撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)。【 輔助檢查 】1．實驗室檢查：（1） 動脈血?dú)夥治?。?） 經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。（3