【正文】 靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對(duì)于無(wú)法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。三、血管超聲的超聲儀器條件：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級(jí)的彩色圖像）；具有檢測(cè)低速靜脈血流信號(hào)多普勒功能，有助于判斷動(dòng)靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。：上肢靜脈比較表淺，～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時(shí)效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，）。：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過(guò)程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時(shí)調(diào)節(jié)。：簡(jiǎn)單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識(shí)一目了然，而且儀器便于移動(dòng)，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價(jià)格相對(duì)便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動(dòng)計(jì)算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對(duì)照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。超聲儀的探頭上，有電源開(kāi)關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對(duì)比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲(chǔ)存按鈕，一個(gè)人操作時(shí)可以在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見(jiàn)血，準(zhǔn)確率高。四、靜脈超聲檢查時(shí)患者體位 靜脈超聲檢查時(shí)，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢(shì)，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注意輕壓探頭，否則靜脈會(huì)被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號(hào)及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無(wú)血栓、靜脈瓣功能等。六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)：正常四肢靜脈有以下四個(gè)超聲特點(diǎn)。①靜脈壁菲??；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無(wú)回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動(dòng)的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號(hào)且充盈整個(gè)管腔，淺表靜脈或小靜脈可無(wú)自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號(hào)。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號(hào)亦隨之消失。：正常四肢靜脈具有五個(gè)多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號(hào)增強(qiáng)及單向回心血流。七、超聲下PICC置管靜脈的評(píng)估及穿刺點(diǎn)的確定 1 血管評(píng)估穿刺時(shí)評(píng)估血管的范圍不可過(guò)小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測(cè)量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管。觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動(dòng)脈的情況，有無(wú)血管變異，如有動(dòng)脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開(kāi)；血管內(nèi)有無(wú)血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點(diǎn)的確定選擇穿刺點(diǎn)要避開(kāi)靜脈瓣，避開(kāi)分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開(kāi)血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開(kāi)了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度會(huì)短一些。另外，這個(gè)位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時(shí)，這個(gè)位置肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種：1.“盲塞法”；“間接法”；“直視法”。㈠盲塞法“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法?！懊とā钡倪m應(yīng)證 ，但肉眼能看見(jiàn)或隱約可見(jiàn)。，僅1根，一旦穿刺失敗，無(wú)法置管，影響治療。，病人血管條件差，治療需要PICC置管。、不配合的病人。目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒(méi)有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會(huì)增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對(duì)血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會(huì)影響血管的使用，可以重新穿刺。㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 、差、肉眼看不見(jiàn)。，又不具備應(yīng)用條件。、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營(yíng)養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；⑷藥物過(guò)敏性全身皮損及水腫（屬相對(duì)適應(yīng)證）。：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。，提高生活質(zhì)量?！爸币暦ā焙汀伴g接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面?！爸币暦ā贝┐蹋捎玫氖谴怪庇谘艿拇┐谭椒?，,穿刺成功后，遇到躁動(dòng)不配合的病人上肢一扭動(dòng)，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫(huà)出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見(jiàn)回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長(zhǎng)度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動(dòng)時(shí)就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進(jìn)的PICC置入方法直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國(guó)際上最先進(jìn)的PICC置入方法。MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時(shí)，它的優(yōu)勢(shì)和效果更加明顯和突出。九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢(shì) 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、穿刺時(shí)間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)。 美國(guó)食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過(guò)壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對(duì)于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時(shí)、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間、避免射線對(duì)患者及操作者的輻射?？顏?lái)頭端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時(shí)判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。 超聲可以評(píng)估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對(duì)于評(píng)估導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的拔管時(shí)間亦有重要的指導(dǎo)作用。 超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無(wú)1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒(méi)有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來(lái)越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來(lái)越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個(gè)難題?？傊?，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮?，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過(guò)程。來(lái)源：即時(shí)超聲整理