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全科醫(yī)生帶教-資料下載頁

2025-09-22 21:46本頁面
  

【正文】 /分,血壓 132/78mmHg。神清,精神軟,雙側(cè)頸靜脈無充盈、怒張,肝頸靜脈回流征陰性,口唇微紺,咽紅,雙側(cè)扁桃體未見腫大,桶狀胸,兩側(cè)肋間隙增寬,肺部叩診過清音,兩肺呼吸音低,未聞及明顯干濕性啰音,未及哮鳴音,心率 92次 /分,律齊,腹軟,無壓痛,雙下肢無水腫。 輔助檢查:血常規(guī): 109/L, %, CRP 。胸片:慢支,兩肺局限性氣腫改變。心電圖:正常范圍內(nèi)。 第二十七頁,共三十四頁。 O客觀資料 書寫內(nèi)容 健康問題 體格檢查 生命體征 心肺部查體 (腹式呼吸?胸式呼吸?心界大?。啃呐K雜音?) 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 血常規(guī)、 CRP 胸片 心電圖 心理測量 性格、遵醫(yī)行為? 第二十八頁,共三十四頁。 A問題評估 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血壓病 2級〔很高?!? 運(yùn)動(dòng)少 第二十九頁,共三十四頁。 A問題評估 ? 主要診斷 ? 存在的危險(xiǎn)因素及健康問題 ? 并發(fā)癥或其他臨床情況 ? 患者的依從性 ? 家庭可利用資源 目前疾病診斷 健康相關(guān)問題 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 腦梗塞后 高血壓病 2級(很高危) 運(yùn)動(dòng)少 COPD規(guī)范治療的知識?態(tài)度?行為? 依從性 家庭支持(吸氧?) 第三十頁,共三十四頁。 P問題處理方案 進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查:肝腎功能、血?dú)夥治觥⒀?、胸?CT、肺功能檢查等。 治療:予吸氧,抗生素抗感染,祛痰藥化痰等。 全科問題干預(yù):低鹽低脂飲食,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。 第三十一頁,共三十四頁。 P問題處理方案 書寫內(nèi)容 處理計(jì)劃 進(jìn)一步檢查計(jì)劃 肝腎功能、血?dú)夥治觥⒀?、胸?CT、肺功能 (痰培養(yǎng)、電解質(zhì)等) 治療計(jì)劃 轉(zhuǎn)診 氧療 (持續(xù)低流量吸氧) 藥物應(yīng)用:抗生素、止咳化痰藥 (平喘藥?霧化吸入?) 降壓藥物?阿司匹林預(yù)防再發(fā)腦梗塞? 健康教育 飲食、鍛煉 戒煙?家庭氧療? 緩解期用藥? 疫苗接種? 第三十二頁,共三十四頁。 第三十三頁,共三十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 社區(qū)全科門診模擬教學(xué) ——COPD。社區(qū)全科門診模擬教學(xué) ——COPD。 ——慢性阻塞性肺疾病全球建議 〔 GOLD指南 〕 2024。哮喘 ——慢阻肺重疊綜合征。 針對這個(gè)患者問診的思路:可參考 RICE問診法:。既往病史:包括既往有無類似的發(fā)作、診療情況及既往相關(guān)病史。診斷可采用 Murtagh平安診斷策略。 2或 2次以上。更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響。 1 次導(dǎo)致住院的急性加重。謝謝 第三十四頁,共三十四頁。
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