全科醫(yī)生帶教-資料下載頁
2025-09-22 21:46本頁面
【正文】 /分，血壓 132/78mmHg。神清，精神軟，雙側(cè)頸靜脈無充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，口唇微紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大，桶狀胸，兩側(cè)肋間隙增寬，肺部叩診過清音，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，未及哮鳴音，心率 92次 /分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規(guī)： 109/L， %， CRP 。胸片：慢支，兩肺局限性氣腫改變。心電圖：正常范圍內(nèi)。 第二十七頁，共三十四頁。 O客觀資料 書寫內(nèi)容 健康問題 體格檢查 生命體征 心肺部查體 （腹式呼吸？胸式呼吸？心界大?。啃呐K雜音？） 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 血常規(guī)、 CRP 胸片 心電圖 心理測量 性格、遵醫(yī)行為？ 第二十八頁，共三十四頁。 A問題評估 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血壓病 2級〔很高?！? 運(yùn)動(dòng)少 第二十九頁，共三十四頁。 A問題評估 ? 主要診斷 ? 存在的危險(xiǎn)因素及健康問題 ? 并發(fā)癥或其他臨床情況 ? 患者的依從性 ? 家庭可利用資源 目前疾病診斷 健康相關(guān)問題 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 腦梗塞后 高血壓病 2級（很高危） 運(yùn)動(dòng)少 COPD規(guī)范治療的知識？態(tài)度？行為？ 依從性 家庭支持（吸氧？） 第三十頁，共三十四頁。 P問題處理方案 進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查：肝腎功能、血?dú)夥治觥⒀?、胸?CT、肺功能檢查等。 治療：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰藥化痰等。 全科問題干預(yù)：低鹽低脂飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。 第三十一頁，共三十四頁。 P問題處理方案 書寫內(nèi)容 處理計(jì)劃 進(jìn)一步檢查計(jì)劃 肝腎功能、血?dú)夥治觥⒀?、胸?CT、肺功能 （痰培養(yǎng)、電解質(zhì)等） 治療計(jì)劃 轉(zhuǎn)診 氧療 （持續(xù)低流量吸氧） 藥物應(yīng)用：抗生素、止咳化痰藥 （平喘藥？霧化吸入？） 降壓藥物？阿司匹林預(yù)防再發(fā)腦梗塞？ 健康教育 飲食、鍛煉 戒煙？家庭氧療？ 緩解期用藥？ 疫苗接種？ 第三十二頁，共三十四頁。 第三十三頁，共三十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 社區(qū)全科門診模擬教學(xué) ——COPD。社區(qū)全科門診模擬教學(xué) ——COPD。 ——慢性阻塞性肺疾病全球建議 〔 GOLD指南 〕 2024。哮喘 ——慢阻肺重疊綜合征。 針對這個(gè)患者問診的思路：可參考 RICE問診法：。既往病史：包括既往有無類似的發(fā)作、診療情況及既往相關(guān)病史。診斷可采用 Murtagh平安診斷策略。 2或 2次以上。更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響。 1 次導(dǎo)致住院的急性加重。謝謝 第三十四頁，共三十四頁。
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