全科醫(yī)生帶教-資料下載頁
2025-09-22 21:46本頁面
【正文】 /分，血壓 132/78mmHg。神清，精神軟，雙側頸靜脈無充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，口唇微紺，咽紅，雙側扁桃體未見腫大，桶狀胸，兩側肋間隙增寬，肺部叩診過清音，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，未及哮鳴音，心率 92次 /分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規(guī)： 109/L， %， CRP 。胸片：慢支，兩肺局限性氣腫改變。心電圖：正常范圍內。 第二十七頁，共三十四頁。 O客觀資料 書寫內容 健康問題 體格檢查 生命體征 心肺部查體 （腹式呼吸？胸式呼吸？心界大?。啃呐K雜音？） 實驗室檢查和輔助檢查 血常規(guī)、 CRP 胸片 心電圖 心理測量 性格、遵醫(yī)行為？ 第二十八頁，共三十四頁。 A問題評估 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血壓病 2級〔很高?！? 運動少 第二十九頁，共三十四頁。 A問題評估 ? 主要診斷 ? 存在的危險因素及健康問題 ? 并發(fā)癥或其他臨床情況 ? 患者的依從性 ? 家庭可利用資源 目前疾病診斷 健康相關問題 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 腦梗塞后 高血壓病 2級（很高危） 運動少 COPD規(guī)范治療的知識？態(tài)度？行為？ 依從性 家庭支持（吸氧？） 第三十頁，共三十四頁。 P問題處理方案 進一步完善相關輔助檢查：肝腎功能、血氣分析、血脂、胸部 CT、肺功能檢查等。 治療：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰藥化痰等。 全科問題干預：低鹽低脂飲食，加強運動。 第三十一頁，共三十四頁。 P問題處理方案 書寫內容 處理計劃 進一步檢查計劃 肝腎功能、血氣分析、血脂、胸部 CT、肺功能 （痰培養(yǎng)、電解質等） 治療計劃 轉診 氧療 （持續(xù)低流量吸氧） 藥物應用：抗生素、止咳化痰藥 （平喘藥？霧化吸入？） 降壓藥物？阿司匹林預防再發(fā)腦梗塞？ 健康教育 飲食、鍛煉 戒煙？家庭氧療？ 緩解期用藥？ 疫苗接種？ 第三十二頁，共三十四頁。 第三十三頁，共三十四頁。 內容總結 社區(qū)全科門診模擬教學 ——COPD。社區(qū)全科門診模擬教學 ——COPD。 ——慢性阻塞性肺疾病全球建議 〔 GOLD指南 〕 2024。哮喘 ——慢阻肺重疊綜合征。 針對這個患者問診的思路：可參考 RICE問診法：。既往病史：包括既往有無類似的發(fā)作、診療情況及既往相關病史。診斷可采用 Murtagh平安診斷策略。 2或 2次以上。更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響。 1 次導致住院的急性加重。謝謝 第三十四頁，共三十四頁。
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