第一篇：個人工傷認(rèn)定申請書個人工傷認(rèn)定申請書格式-資料下載頁
2025-09-22 01:22本頁面
【正文】 條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。 此致 敬禮 申請人：王某（按手?。? 2014年1月15日 第五篇：個人工傷認(rèn)定申請書個人工傷認(rèn)定申請書 申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：XX省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：420141197009167018，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647101931。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市XX縣區(qū)虎頭山路5號。 法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147 請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。事實與理由： 申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于2014年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為頭皮裂傷。 右手ⅱ度燒傷。 全身多處軟組織傷。 腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外 傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：。 根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 為此，特向襄陽市勞動和社會保障（來自網(wǎng)）局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝。 此致 申請人（簽字）：劉志兵 年月日 第9頁 共
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