【正文】 或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改。第二十一條 門診管理 （一）定點醫(yī)院應設(shè)立門診報銷窗口，配備完善的計算機硬軟件系統(tǒng)，落實門診專管員，承擔相關(guān)門診費用的結(jié)算服務工 作。 （二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤? （三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務參保人員信息庫，對納入重點就醫(yī)服務的參保人員定期隨訪，加強健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見。 （四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，應及時準確上傳社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。 （五）參保人員治療結(jié)束應即時結(jié)算，并及時打印匯總費用清單和醫(yī)保門診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認；收取參保人員個人應負擔的醫(yī)療費用，并開具正式有效 票據(jù)。第二十二條 住院管理 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制訂的入、出院標準和 ICD 病種目錄管理規(guī)定。 （二）參保人員住院后，三日內(nèi)疾病確診率應達 90%以上。 （三）嚴格請假制度。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院，確因特殊情況需暫時離開醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同意，科主任簽字，必須限定請假時間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。（四 )參保人員符合出院標準應當出院的 ,定點醫(yī)療機構(gòu)應下達出院通知；參保人員無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員本人承擔；應當出院、定點 醫(yī)療機構(gòu)未下達出院通知的，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。出院需帶藥的，只準帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過 5種，并按照 “ 急性疾病 3 日量、慢性疾病 7 日量、最長不超過 2 周量 ” 原則給藥；已開藥品尚未用完期間不得重復開藥，已鑒定為門診慢性病病種的，住院期間不得重復開取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。 （五）定點醫(yī)療機構(gòu)為參保患者辦理出院手續(xù)時應當打印《基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。參保人員住院期間，不得發(fā)生門診醫(yī)療費用，否則從定點醫(yī)療機構(gòu)當月結(jié)算的醫(yī)療費用中 扣除。定點醫(yī)療機構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因，確需安排參保人員到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費用合并結(jié)算。不按規(guī)定辦理結(jié)算，其費用從定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費用中扣除。參保人員出院時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度； （二）嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件； （三）具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)率控制在 3%以下。第四章 違規(guī)與處罰第二十四條 入院標準掌握不嚴。定點醫(yī)療機構(gòu)違反衛(wèi)生計生部 門制定的住院標準，放寬入院指征，將不符合入院標準的參保人員收治入院，視為入院標準掌握不嚴。一個內(nèi)，初次查實入院標準掌握不嚴的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第二十五條 掛床住院。有下列情況之一的，視為掛床住 院： （一）醫(yī)囑無外出檢查治療項目的； （二）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的； （三）病歷中無出院醫(yī)囑的； （四）有住院病歷，但無檢查檢驗結(jié)果的； （五）未履行正式請假手續(xù)的； （六）屬于掛床住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實掛床住院的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為分解住院： （一）參?；颊咦≡浩陂g在同一醫(yī)院因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的； （二）參?；颊卟∏椴环铣鲈簶藴识尰颊咿D(zhuǎn)為自費住院一段時間后，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院的； （三）定點醫(yī)療機構(gòu)以超定額為由，讓不符合出院標準的患者辦理出院手續(xù)的； （四）參?；颊叱鲈汉?，在 15 日內(nèi)因同一種疾病 (非急診 )再次住院的； （五）屬于分解住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實分解住院的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次 查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第二十七條 虛假住院。有下列情況之一的，視為虛假住院： （一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的； （二）病程記錄與護理記錄為同一筆跡的； （三）住院病歷內(nèi)容有偽造的； （四）醫(yī)囑與每日收費、治療清單不符的； （五）有入院手續(xù)無住院病歷的； （六）有住院病歷無實人住院的； （七）有結(jié)算記錄無住院病歷的； （八）有加床記錄無床無人的； （九）一床多人的； （十）其他屬于虛假住院的行為。發(fā)現(xiàn)且查實虛假住院的，責令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第二十八條 冒名住院。冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院的，視為冒名住院 。發(fā)現(xiàn)且查實冒名住院的，責令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第二十九條 違規(guī)收費。有下列情況之一的，視為違規(guī)收費： （一）無醫(yī)囑有收費的； （二）有醫(yī)囑無檢查報告結(jié)果，有收費的； （三）多計費多收費的； （四）超標準收費的； （五）其他屬于違規(guī)收費的情形。發(fā)現(xiàn)且查實違規(guī)收費的，責令退回本次全部醫(yī)療 費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第三十條 有下列情況之一的，視為其它不規(guī)范醫(yī)療行為： （一）護理級別記錄與病情不符的； （二）無手術(shù)、輸血等指征進行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測的； （三）不合理使用藥物治療的； （四）入院時進行非必要項目檢查，套餐式檢查的； （五）不按規(guī)定進行出院帶藥的； （六）過度診療； （七 ）其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形。發(fā)現(xiàn)且查實不規(guī)范醫(yī)療行為的，責令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議，取消定點資格。第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)擅自將分支或協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，或為未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供個人賬戶金消費記賬及醫(yī)療保險結(jié)算服務的，經(jīng)查實，責令退回違規(guī)費用，直接取消醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格。第 五章 監(jiān)督考核第三十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查；可采取定期、不定期檢查，明查與暗訪，日常檢查與年終檢查相結(jié)合等方法。對查出的問題依法處理。第三十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真落實醫(yī)療費用總額控制辦法，嚴格按照有關(guān)要求，科學合理下達費用指標，確保醫(yī)療保險基金安全有效支出。要加強對參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不予支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展按病種收費、單病種付費等支付方式改革試點探索，產(chǎn)生的醫(yī)療 費用可不納入總額控制。定點醫(yī)療機構(gòu)應如實提供醫(yī)療費用審核所需的診療資料及賬目清單。第三十四條 人力資源社會保障行政部門要會同有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況的監(jiān)督和檢查。對違反規(guī)定的，限期整改，并予以處罰。第三十五條 人力資源社會保障行政部門應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核?？己说梅植扇∪粘z查和檢查相結(jié)合的方法確定，日常檢查占考核總分的 60%，檢查占考核總分的 40%。考核得分 90 分以上的，在全市通報表揚，考核得分在 60 分以下或末位（考核成績在 70 分以下）的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。