xx省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法某年00-資料下載頁(yè)
2025-09-19 13:25本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)保局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān)。 第三十三條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式） 市醫(yī)保局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān)。 第三十四條（申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 第三十五條（監(jiān)督檢查） 市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、個(gè)人的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病史等資料。 個(gè)人門診急診就醫(yī)的次數(shù)或者發(fā)生的費(fèi)用明顯超出正常情況的，市醫(yī)保局可以對(duì)其采取改變費(fèi)用結(jié)算方式的措施。 第七章法律責(zé)任 第三十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違法行為的法律責(zé)任） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、3000元以上10萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可以中止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其定點(diǎn)資格。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施。 第三十七條（個(gè)人違法行為的法律責(zé)任） 個(gè)人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、100元以上1萬(wàn)元以下罰款。 第三十八條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任） 醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。 第八章附則 第三十九條（醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督） 統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動(dòng)，依照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ茫?yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織以及財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。 統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局按規(guī)定編制，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第四十條（其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)） 本市城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第四十一條（延長(zhǎng)工作年限人員的特別規(guī)定） 到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國(guó)家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長(zhǎng)工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。 第四十二條（社會(huì)化管理過(guò)渡期） 本辦法實(shí)施之日起的一年內(nèi)，為本市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理的過(guò)渡期，過(guò)渡期的具體操作辦法另行規(guī)定。 第四十三條（門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整） 門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門研究、論證后報(bào)市人民政府，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。 第四十四條（施行日期） 本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。 第17頁(yè) 共17頁(yè)
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