xx省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法某年00-資料下載頁
2025-09-19 13:25本頁面
【正文】 醫(yī)保局核準的醫(yī)療費用，市醫(yī)保中心應(yīng)當在核準之日起7個工作日內(nèi)從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市醫(yī)保局核準不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者職工自行負擔。 第三十三條（醫(yī)療費用的結(jié)算方式） 市醫(yī)保局可以采取總額預付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用；超出結(jié)算標準的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定分擔。 第三十四條（申請費用結(jié)算中的禁止行為） 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，結(jié)算醫(yī)療費用。 第三十五條（監(jiān)督檢查） 市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應(yīng)當對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、個人的有關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算情況進行監(jiān)督檢查，被檢查單位和個人應(yīng)當如實提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病史等資料。 個人門診急診就醫(yī)的次數(shù)或者發(fā)生的費用明顯超出正常情況的，市醫(yī)保局可以對其采取改變費用結(jié)算方式的措施。 第七章法律責任 第三十六條（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違法行為的法律責任） 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可以中止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系或者取消其定點資格。 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的相關(guān)科室和工作人員嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施。 第三十七條（個人違法行為的法律責任） 個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、100元以上1萬元以下罰款。 第三十八條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責任） 醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。 第八章附則 第三十九條（醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督） 統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ?，并應(yīng)當接受市人民政府建立的社會保險基金監(jiān)督組織以及財政、審計部門的監(jiān)督。 統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫(yī)保局會同市財政局按規(guī)定編制，報市人民政府批準后執(zhí)行。 第四十條（其他人員的基本醫(yī)療保險） 本市城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第四十一條（延長工作年限人員的特別規(guī)定） 到達法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。 第四十二條（社會化管理過渡期） 本辦法實施之日起的一年內(nèi)，為本市實行基本醫(yī)療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規(guī)定。 第四十三條（門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整） 門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門研究、論證后報市人民政府，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。 第四十四條（施行日期） 本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 第17頁 共17頁
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