xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)政策-資料下載頁
2025-09-18 04:19本頁面
【正文】 指定醫(yī)院。需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且只能選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第三十二條參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職醫(yī)生填寫《設(shè)立家庭病床申請(qǐng)表》，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用相同辦法支付。 第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《XX省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》、《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員就醫(yī)用藥選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。按衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定掌握中西藥處方量，肝炎、結(jié)核病和高血壓、精神病、糖尿病、惡性腫瘤等特殊病種范圍內(nèi)疾病的藥品不超過一個(gè)月量，住院患者出院時(shí)需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行，不包含醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。 第三十四條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶? （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。 第八章監(jiān)督管理 第三十五條各級(jí)人力社保行政部門會(huì)同有關(guān)部門應(yīng)積極推進(jìn)職工醫(yī)保結(jié)算制度改革，實(shí)施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī) —10— 療費(fèi)用過快增長，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。 第三十六條職工醫(yī)?；饒?jiān)持收支平衡的原則，實(shí)行收支兩條線管理。任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 第三十七條職工醫(yī)保調(diào)劑金制度按《XX市人民政府辦公室關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理的實(shí)施意見》（紹政辦發(fā)〔2009〕192號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。 第三十八條對(duì)職工醫(yī)保工作成績顯著的兩定單位及其工作人員以及舉報(bào)投訴職工醫(yī)保違規(guī)行為者，以適當(dāng)方式給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 第三十九條實(shí)施職工醫(yī)保政策中，違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的，由相關(guān)行政部門依法予以處罰。 第四十條各級(jí)人力社保行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成違紀(jì)的，依法予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第九章附則 第四十一條本辦法所稱自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、按規(guī)定完全由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外藥品、診療項(xiàng)目和伙食費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，中藥煎藥費(fèi)等。 自理費(fèi)用是指雖列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但按規(guī)定由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上部分，材料費(fèi)中超過最高限額部分，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按比例個(gè)人承擔(dān)部分等。 自付費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但按規(guī)定由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷時(shí)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分。 首次參保是指未參加過職工醫(yī)保的參保人員，第一次申請(qǐng)辦理參保登記，建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶。 —11— 中斷是指參保人員因中斷工作或長期欠費(fèi)等原因中斷繳費(fèi)。中斷期間，保留醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶，并不再產(chǎn)生新的應(yīng)繳記錄，核銷已產(chǎn)生的應(yīng)繳記錄。 續(xù)保是指中斷人員申請(qǐng)繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第四十二條本辦法由XX市人力社保行政部門負(fù)責(zé)解釋。 第四十三條各縣（市）可根據(jù)本辦法規(guī)定制定實(shí)施意見。 第四十四條本辦法自2013年1月1日起施行。原《XX市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第79號(hào)）、《XX市人民政府關(guān)于完善XX市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的意見》（紹政發(fā)〔2008〕36號(hào)）、《XX市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善XX市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的意見》（紹政發(fā)〔2009〕29號(hào)）同時(shí)廢止。我市原有關(guān)職工醫(yī)保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。 —12— 第17頁 共17頁
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