職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 13:54本頁(yè)面
【正文】 診治。（2）經(jīng)本市定點(diǎn)的三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診或已確診而本市無(wú)治療條件的疑難病癥患者，需轉(zhuǎn)省外（只限上海、北京）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由定點(diǎn)的三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)會(huì)診病歷，簽署轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，經(jīng)參保人員所在單位同意并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)省外有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。（3）因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須在三日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。2本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用報(bào)銷有何規(guī)定？經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括首家診漢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用）可連續(xù)計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)按發(fā)生費(fèi)用較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，撥付比例按診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算。但轉(zhuǎn)院后的跨年度住院醫(yī)療費(fèi)，除可與上次住院醫(yī)療費(fèi)全并計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)外，均按第二年度出院的有關(guān)規(guī)定辦理。2異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用報(bào)銷有何規(guī)定？參保人員因病經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省外（上海、北京）有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員和用人單位墊付，就醫(yī)終結(jié)后，持《杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院治療審批表》、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷等醫(yī)療文書(shū)（復(fù)印件），到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，其符合規(guī)定的全部醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理10％后，再按《暫行規(guī)定》第三十條至三十六條中三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。不符合轉(zhuǎn)外地治療條件，或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自去外地治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。2什么是規(guī)定病種？規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療。2由用人單位建立個(gè)人帳戶的參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷有何規(guī)定？參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付后，回單位報(bào)銷。報(bào)銷方法：先從其個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人當(dāng)年帳戶不足支付時(shí)，由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)20％左右，超過(guò)30％的須經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)；退休退職人員個(gè)人負(fù)擔(dān)15％左右，超過(guò)20％的須經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)；建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人負(fù)擔(dān)5％左右，確有困難的，由用人單位給予解決。2參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院是否要繳押金？定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時(shí)，可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)收款。預(yù)收款總額原則上應(yīng)為預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付額后的余額部分；不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行收取。2我市使用“甲類目錄”與“乙類目錄”藥品有何規(guī)定？按照我市《暫行規(guī)定》和《用藥管理暫行辦法》的規(guī)定，參保人員使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自理5％后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。2哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍？（1） 主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（2） 部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；（3） 用中藥材和中藥飲片泡制的種類酒制劑；（4） 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5） 血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6） 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。 2參保人員就醫(yī)時(shí)用藥量有何規(guī)定？ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇療效好、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門(mén)診急性病一般不超過(guò)三天量；慢性病一般不超過(guò)七天量；癌癥、肺結(jié)核、糖尿病、精神病、高血壓、肝炎不超過(guò)一個(gè)月量，住院患者出院帶藥一般不超過(guò)15天量。 哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？按照國(guó)家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：（1） 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；（2） 空調(diào)費(fèi)（指不包含在住院床位費(fèi)內(nèi)，單獨(dú)收取的空調(diào)費(fèi)）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、微波爐費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；（3） 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；（4） 膳食費(fèi)（含藥膳）；（5） 文娛活動(dòng)費(fèi)、書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。 3參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定怎么辦？ 參保人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除向直接責(zé)任人追回所發(fā)生的費(fèi)用外，根據(jù)情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育，直至停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （1）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和《專用病歷》轉(zhuǎn)借他人使用的。 （2）用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和《專用病歷》冒名就診的； （3）私自涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)和有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)的。
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