7醫(yī)療核心制度總結-資料下載頁
2025-09-17 02:07本頁面
【正文】 診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字 手術患者的術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄內并另附手術記錄單 凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內寫交班小結，接班醫(yī)師寫接班小結。階段小結由經治醫(yī)師負責寫入病程記錄內。 凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字 1各種檢查回報單應按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷后； 1出院小結和死亡記錄應在24小時完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數(shù)）和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡后做病理解剖的應有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 五、危重病人搶救流程 搶救工作應由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級醫(yī)師未到之前值班醫(yī)師或在場醫(yī)護人員按復蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下 建立靜脈通道，留取血標本用于各項化驗檢查 吸氧、吸痰、留置導尿等，測生命體征 專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時 間，當班護士必須簽名 記錄內容包括：病人到達（或發(fā)?。r間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用 的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。 各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統(tǒng)計和查對，避 免醫(yī)療差錯。 經治醫(yī)師或值班醫(yī)師須在搶救結束后6小時內完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救 記錄是否做到準確、清楚和完整并簽字 重大搶救結束后，科主任應及時進行搶救總結，由參與搶救工作人員參加，總結內容包 括： ⑴、患者的搶救處理是否及時、正確 ⑵、組織工作是否得力，醫(yī)護配合如何 ⑶、搶救中有和經驗教訓 六、病例討論制度 第11頁 共11
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