【導(dǎo)讀】病史采集：男，21歲，腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)急診就診。內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷。音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢。腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。輔助檢查：急查血WBC11³109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u。女性，32歲，發(fā)熱2個(gè)月，伴右頸部包塊1個(gè)月。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。從來不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。但無咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。組織如無水腫可同時(shí)施行疝修補(bǔ)術(shù)。水腫是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙液體潴留過多所致。為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。

　　

【正文】 續(xù) 10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。 4小時(shí)前飲酒時(shí)再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。 自服 “ 速效救心丸 ”6 粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙 20年， 30支／日，少量飲酒。 查體： T 36． 4。 C， P 98次／分， R l8次／分， BP l20／ 60mmH9，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕 l羅音，心界不大，心率 98次／分，律不齊，可聞及早搏 5次／分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：心電圖： V導(dǎo)聯(lián) sT段弓背向上抬高 0． 3mV～ 0． 5mV，有提前出現(xiàn)的寬大 畸形的 QRS波群。 CK及 CKMB正常，肌鈣蛋白 T 0． 96n9／ ml(正常值 0． 05n9／ ml)。 分析步驟： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 本例初步診斷 ：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能 (Killip) Ⅱ級(jí)。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖： V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白 T增高。 (2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QRS波群。 (3)心功能 (Killip)Ⅱ級(jí)：胸悶，體檢雙肺底可聞及細(xì)濕噦音。 2．鑒別診斷 (1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛， 持續(xù)時(shí)間短，心電圖正常或出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的 ST段壓低，心肌酶、 TNT正常。 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負(fù)荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū) S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。 (3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，心電圖 ST段呈弓背向下抬高。 (4)急性胰腺炎：飲酒時(shí)發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。 3．進(jìn)一步檢查 (1)動(dòng)態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。 (2)動(dòng)態(tài)觀察血清心 肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。 (3)血?dú)夥治觯δ軝z查，除外肺栓塞診斷。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。 (5)超聲心動(dòng)圖了解心室壁活動(dòng)及心功能。 (6)胸部 X片，了解心臟大小及肺部情況。 (7)冠脈造影確定血管病變程度。 ， 4．治療原則 (1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)、護(hù)理。 (2)解除疼痛：?jiǎn)岱龋跛狨ブ苿? (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再 灌注治療，溶栓和 (或 )介入治療 (5)對(duì)癥治療：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的Ⅱ級(jí)預(yù)防： ACEl改善心臟重塑， p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。 第二站 基本操作：胃大部切除消毒 (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（ 4分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正確（ 4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用 75％酒精 洗手 1次。 (4)穿手術(shù)衣（ 3分）。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 (5)戴無菌手套（ 5分）。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套 5指插入戴好。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會(huì)陰部 至 恥骨聯(lián)合 。 體格檢查： 振 水音 胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽到氣、液沖撞的聲音。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動(dòng)，以引出振水音。正常人餐后或者飲大量液體可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后 68小時(shí)以上仍出現(xiàn)振水音，提示幽門梗阻或者胃擴(kuò)張。 腹 部的體表標(biāo)志 A、查體前，愛傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 C、在人體上指點(diǎn) 體表標(biāo)志 及口述幾種 分區(qū)法 （ 4分） 20xx,20xx 體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、 腹直肌外緣 ，髂前上棘、 腹股溝韌帶、臍 （答對(duì) 1個(gè)得 ，答對(duì) 6個(gè)或以上滿分）（ 2分）； 分區(qū)法： 4區(qū)法、 9區(qū)法、 7區(qū)法（ 2分）； D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 14題 病史采集：上腹痛，嘔吐 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性胃炎 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)?shù)? 1分 ②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部 位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分 ③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn) 2分 ④嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 2分 ⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分 2 2分） ①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1 1分 2 2分 ： COPD118 ★ 典型例題 病例摘要 患者， 65歲 ,男性 ,咳嗽 ,咳痰 ,喘憋 30年 ,心悸 10年 , 加重伴雙下肢水腫 1周入院。緣于 30年前 ,間斷咳嗽 ,咳痰 ,喘憋 ,每年有 34個(gè)月發(fā)作 ,10年前 ,出現(xiàn)勞累后發(fā)憋 ,心悸 ,呼吸困難 ,坐起可緩解。一周前因感冒，發(fā)熱 ,咳嗽 ,發(fā)憋 ,心悸癥狀加重 ,伴雙下肢水腫 ,抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰 ,無高血壓 ,冠心病 ,糖尿病史 ,吸煙史 30 年 ,平均每日 2包。 查體 : ℃ ,P 102次 /分 ,R24次 /分， BP ll0／ 70mmHg，神清 ,皮膚無黃染 ,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,心率 102次每分 ,律齊 ,腹無異常 ,雙下肢水腫。 肺功能檢查： FEV1／ FVC為 50％； FEV1占預(yù)計(jì)值 40％ 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC 179。 109／ L,N 94%；尿常規(guī) ()。 要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間： 15分鐘 評(píng)分要點(diǎn)： （總分 22分） 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分） （一）診斷（ 4分 ） 2分 1分 1分 （二）診斷依據(jù)（ 6分 ） —— 老年男性，咳、痰、喘 30年。長(zhǎng)期吸煙史。 1分 慢支 急性加重 —— 近 1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰， 粉紅色泡沫樣 。 1分 —— 桶狀胸 ,雙肺叩過清音。 1分 3. COPD重度 —— +2. 肺氣腫 +肺功能檢查 (FEV1／ FVC 50％； FEV1占預(yù)計(jì)值 40％ )1分 4. 肺源性心臟病 —— 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,雙下肢水腫。 1分 心力衰竭 —— 勞累后發(fā)憋 ,心悸 ,呼吸困難 ,坐起可緩解。一周前因感冒， 發(fā)熱 ,咳嗽 , 粉紅色泡沫樣 痰 ,發(fā)憋 ,心悸癥狀加重 ,伴雙下肢水腫 ,抗感染治療效果不佳。 1分 二、鑒別診斷（ 4分 ） (助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 4分 ) ，常伴咯血，合并感染時(shí)有多量膿性痰，肺部影像學(xué)有助 鑒別。 1分 氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個(gè)人過敏史，氣流受限為可逆性。 1分 、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng) X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。 1分 40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。 X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)節(jié)狀影，或有阻塞性 肺炎、肺不張等征象。痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。 1分 三、進(jìn)一步檢查（ 4分 ） (助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 4分 ) ，確定肺部感染為急性加重誘因。 1分 。 2分 ，指導(dǎo)抗生素治療。 1分 四、治療原則（ 4分 ） Pa0260mmHg或 Sa0290％，避免吸入氧濃度過高 引起二氧化碳潴留。 1分 可選用 β 內(nèi)酰胺類／ β 內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類等，根據(jù)痰菌檢查結(jié)果 調(diào)整抗生素。 1分 ／或 β 2腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入。 1分 。 1分 得分秘籍：咳、痰、喘 +桶狀胸 +過清音 +肺功能 =COPD 第二站： 基本操作： 脊柱損傷搬運(yùn) 83 (1) 快速檢測(cè)生命體征 （ 2分）。 答：血壓、 P、 R、意識(shí)。 (2)搬運(yùn)操作方法（考生可邊解釋邊示范操作）（ 14分） 用硬質(zhì) 擔(dān)架或木板 搬運(yùn)。（ 2分） 搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)（ 4分）， 三人或四人 施以平托法將傷員平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（ 4分）； （禁用摟抱或一人 抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。? 在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔(dān)架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng) (4分 )； (一般用 4條帶子固定： 胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各 1條帶子 將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上 ) 四肢 (3)提問：（ 4分） 敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（ 2分） 答：保持傷員脊柱伸直位，嚴(yán)禁屈曲。 如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么 ?(2分 ) 答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左 右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。 體格檢查 ： 量血壓 脾臟觸診 A、查體前，愛傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 C、 側(cè)臥位脾臟觸診 手法正確（ 4分） 雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（ 1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第 9～ 11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（ 1分），右手示指、中指、無名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（ 2分）。 D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 腹壁反射 A、查體前，愛傷 意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 C、考生做 腹壁反射 檢查演示（ 4分） 檢查方法正確（ 3分） 被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍水平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚（ 2分）。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮，應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱進(jìn)行檢查（ 1分）。 考生口述腹壁反射意義（ 2分）。 上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛情況下），分別見于同平面胸髓病損（上：胸髓 78節(jié)，中：胸髓 910 節(jié)，下：胸髓 1112節(jié)）（ 1分）。雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見 于昏迷和急性腹膜炎患者（ ）。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損（ ）。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 問 上中下腹壁反射對(duì)應(yīng)胸 8； 10； 1 12；；什么時(shí)候行側(cè)臥位脾臟觸診 多媒體 奔馬率、呼吸雙相哮鳴音、左側(cè)氣胸、左脛腓骨骨折、急性胰腺炎、左室肥大、室上速 15號(hào)題 病史采集 腹痛，嘔血，黑便 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：胃、十二指腸潰瘍病 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一）現(xiàn)病史（ 10分） 1 問（ 8分） ①嘔血的顏色及嘔血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便顏色、量等 2分 ②嘔血的誘因：有否飲食不潔、大量飲酒、帶硬渣或帶刺食物或特殊藥物攝入史 2分 ③腹痛的特點(diǎn)，與進(jìn)食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無饑餓痛或夜間痛 2分 ④伴隨癥狀：有無肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等 1分 ⑤有無消瘦，飲食、睡眠、小便情況等 1分 2 2分） ①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查（如胃鏡、上消化道造影）？ 1分