【正文】 T段呈弓背向下抬高。 4小時(shí)前飲酒時(shí)再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。 12號題 第一站： 病史采集：腹痛，黑便，消瘦 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：消化道腫瘤（胃癌可能性大） 15分） 13分） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） （助理醫(yī)師答出其中 3項(xiàng)得 8分） 1分 吞咽痛 2分 ③腹痛、黑便：腹痛部位、性質(zhì)、發(fā)作及緩解方式，黑便的顏色、氣味、量等。 (4)再灌注治療，溶栓和 (或 )介入治療 (5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。（ 1分）態(tài)度、語言（告知）、動作 巴賓氏基征陽性的檢查 巴氏（ Babinski）征（ 5分） 檢查方法正確（ 3分） 用鈍頭竹 簽沿患者足底外側(cè)緣（ 1分），由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)（ 2分）。職業(yè)和吸煙史 病例分析是 35號，急性腸梗阻 28 ★ 典型例題 病例摘要 男性， 25歲，腹痛 2天急診入院。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。 評分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因 1分 ②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無寒戰(zhàn) 2分 ③有咳痰，痰的顏色、性狀、量、氣味，是否帶血 2分 ④有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分 ⑤二便、睡眠 、飲食 2分 2 2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查 ？ 1分 ②治療用藥情況，病情演變過程 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1有否藥物過敏史 1分 2既往有無類似發(fā)作，患過什么疾病 2分 ２、病案分析：男性患者，車渦傷，右下肢活動完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（大體是這樣，好多記不得了） 診斷依據(jù)： 、車禍傷、右下肢活動完全受限、股骨中段中段腫大，有骨擦感。 （三）準(zhǔn)備工作 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、 75%酒精等。 (2)治療情況：有無使用抗生素，療效如何 ? (二 )相關(guān)病史（ 3分） 1．藥物過敏史。1分 (PSA)測定：對排除前列腺癌尤其是前列腺有節(jié)結(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。兩肺呼吸音清，心率 85次／分，律齊。呼吸困難的程度，加重和緩解的因素 (體位、藥物、勞力等 )。右乳房痛 2年，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后緩解。 四號題病史采集：反復(fù)發(fā)作 喘息，加重 ； 25 病史采集女性， 20歲，間斷咳嗽、憋氣半月余。 1分 D、檢查結(jié)束后愛傷意識。故可排除該病。 2分 ：一般二者不難鑒別，但實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤可能被誤診為漿膜下肌瘤，反之漿膜下肌瘤囊性變時(shí)也易誤診為卵巢囊腫。 (2)治療情況：有無使用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，療效如何 ? (二 )相關(guān)病史（ 3分） 1．藥物過敏史。（ 4分） 一次吸痰持續(xù)時(shí)間 15秒，插 入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（ 4分）。局部組織如無水腫可同時(shí)施行疝修補(bǔ)術(shù)。提示疝嵌頓。10 9/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常 輔助檢查：急查血 WBC11179。今晨排便 時(shí)腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。 2分 四、治療原則 (4分 ) 頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。 (4)吸痰過程操作正確（ 8分）； 操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動作輕柔。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能、過敏原檢查等。若肌瘤合并妊娠時(shí)，可行 B超協(xié)助診斷。該患為外旋畸形，無彈性固定。 1分 ④視診呼吸運(yùn)動的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會陰部至 恥骨聯(lián)合 。 二、問診技巧（ 2分） 點(diǎn) 1分 1分 病例分析是：乳腺囊性增生（鑒別 診斷 ：乳腺癌、乳房纖維腺瘤，進(jìn)一步檢查： B超、乳腺鉬靶、腫物穿刺活檢； 治療 原則：戴胸罩、服用逍遙散等 中藥 、脹痛嚴(yán)重時(shí)可考慮在月經(jīng)前10天服用甲基睪丸酮 15 ★ 典型例題 病例摘要： 女性， 37歲。 (2)2天來咳嗽、咳痰情況，痰的性狀。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。 尿流動力學(xué)檢查，了解有無膀胱逼尿肌功能受損，不穩(wěn)定和順應(yīng)性差等，還可鑒別動力性膀胱功能障礙，如神經(jīng)源性膀胱。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、 CT、支氣管鏡檢查等。 （二）禁忌證 化膿感染傷口不宜縫合。 第三站： 伴出血，脫垂 9 題、 第一站： 病史采集 :患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。 態(tài)度、語言（告 知）、動作 腹部 視診 （邊做邊講） 肩甲角體位 肩胛骨的最下端稱肩胛下角，被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第 7或第 8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第 8胸椎的水平。與體位、活 動的關(guān)系 ④發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2慢性呼吸系統(tǒng)疾。檢查結(jié)束，愛傷意識。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，肝素。（ 3分） (6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（ 2分） 答：上至下頜、下口唇線（ 2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（ 1分），下至兩乳頭連線（ 1分）。 患者 4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù) 10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負(fù)荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū) S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 態(tài)度、語言（告知）、動作 14題 病史采集：上腹痛，嘔吐 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性胃炎 評分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)?shù)? 1分 ②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部 位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分 ③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn) 2分 ④嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 2分 ⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分 2 2分） ①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1 1分 2 2分 ： COPD118 ★ 典型例題 病例摘要 患者， 65歲 ,男性 ,咳嗽 ,咳痰 ,喘憋 30年 ,心悸 10年 , 加重伴雙下肢水腫 1周入院。 1分 氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個人過敏史，氣流受限為可逆性。（ 2分） 搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)（ 4分）， 三人或四人 施以平托法將傷員平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（ 4分）； （禁用摟抱或一人 抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。? 在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔(dān)架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動、移動 (4分 )； (一般用 4條帶子固定： 胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各 1條帶子 將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上 ) 四肢 (3)提問：（ 4分） 敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（ 2分） 答：保持傷員脊柱伸直位，嚴(yán)禁屈曲。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識。 1分 。 1分 3. COPD重度 —— +2. 肺氣腫 +肺功能檢查 (FEV1／ FVC 50％； FEV1占預(yù)計(jì)值 40％ )1分 4. 肺源性心臟病 —— 肝頸靜脈回流征陽性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,雙下肢水腫。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動，以引出振水音。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖： V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白 T增高。（ 3分） 清洗去污，傷口處理（ 5分） (5) 切開、止血、縫合、縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（ 4分）； 需縫合 4針，用 持針器打結(jié) （助手幫助剪線）。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后 ，讓他人系結(jié)。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 B超，除外胰腺炎。 （能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動度（正常為 6~8cm）（ 1分）。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū) 依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會陰部至 恥骨聯(lián)合 。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)叩一分） C、 聽診部位順序 正確（ 4分） 聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（ 1分）、側(cè)胸部（ 1分）、背部（ 1分）。 國 家執(zhí) 業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng) . ① 更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套 。態(tài)度、語言（告知）、動作 B、 C、檢查方法正確（ 1分） 坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。 (4)10余年來咳嗽、咳痰發(fā)作的情況，痰的顏色、量、氣味及痰量與體位的關(guān)系。尿流動力學(xué)檢查可鑒別。 二、問診技巧（ 2分） 1分 1分 病例分析：前列腺肥大 （書） ★ 典型例題 病例摘要： 男性， 76歲，已婚，退休教師，進(jìn)行性排尿困難 1年半。本 患者的體格檢查和 B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。過敏性鼻炎的癥狀特征，藥物治療以及療效。 雙手 提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 3．術(shù)后處理 (1)常規(guī)用藥 (抗生素預(yù)防感染 ) 、 (2)其他用藥 (促進(jìn)骨折愈合藥物、改善循環(huán)藥物等 ) (3)復(fù)查右股骨干正位片 (含一側(cè)關(guān)節(jié) ) (4)指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉。 (2)股骨粗隆間骨折：見于股骨大小轉(zhuǎn)子之間，易于鑒別。 評分要點(diǎn)：（總分 22 分） 15分鐘 一、診斷及診斷依據(jù) (9分 ) (一 ) 診斷 ：子宮肌瘤，繼發(fā) 貧血。加重和緩解的方式 (有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、和體位的關(guān)系 )。 態(tài)度、語言（告知）、動作 四區(qū)分法 通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹 部 九區(qū)分法 由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中 點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。但無咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽性。 時(shí)間： 15分鐘。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。 2號題 病史采集：發(fā)熱，右頸部包塊 女性， 32歲，發(fā)熱 2個月，伴右頸 部包塊 1個月。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍， 有氣過水聲。 重度水腫可見皮膚緊張發(fā)亮，輕度水腫視診不易發(fā)覺， 檢查有無水腫時(shí)，可用手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚） 3～ 5秒鐘，若加壓部位組織發(fā)生凹陷則稱為壓陷性水腫（ pitting edema）。 （ 2）注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。有無過敏性疾病的家族史。 1分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) 了解官腔形態(tài)，有關(guān)粘膜下突起占位病變，同時(shí)可刮取宮