【正文】 雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見 于昏迷和急性腹膜炎患者（ ）。 體格檢查 ： 量血壓 脾臟觸診 A、查體前，愛傷意識。 1分 可選用 β 內(nèi)酰胺類／ β 內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類等，根據(jù)痰菌檢查結(jié)果 調(diào)整抗生素。經(jīng) X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。 1分 慢支 急性加重 —— 近 1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰， 粉紅色泡沫樣 。一周前因感冒，發(fā)熱 ,咳嗽 ,發(fā)憋 ,心悸癥狀加重 ,伴雙下肢水腫 ,抗感染治療效果不佳。 體格檢查： 振 水音 胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。自手術區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 ， 4．治療原則 (1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。 (4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。 CK及 CKMB正常，肌鈣蛋白 T 0． 96n9／ ml(正常值 0． 05n9／ ml)。 自服 “ 速效救心丸 ”6 粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。 (2)消毒（ 2分） (3)鋪巾（ 2分） (4)戴無菌手套（ 5分） 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套 5指插入戴好。 2分 力 2分 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2管炎、腐蝕性食管炎 2分 病歷分析 結(jié)核性胸膜炎 102 病例分析： ★ 典型例題 病例摘要 男性， 30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周 患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫 ℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于 3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。 自手術區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 (6)心肌梗死的Ⅱ級預防： ACEl改善心臟重塑， p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。 (2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。 考生口述陽性反應特征（ 2分）。 評分要點： (總分 22分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (9分 ) (一 )診斷 (5分 ) 急性 腸梗阻 (機械性，粘連性，低位 ) 5分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) ，伴腸鳴音亢進 1分 ，嘔吐；停止排便與排氣 1分 1分 1分 二、鑒別診斷 (5分 ) ：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 2分 ：持續(xù)時間不會太長 ，尿 ()等 2分 ：消化道穿孔、 膽囊炎 等 1分 三、進一步檢查 (4分 ) 1分 超 1分 2分 1分 四、治療原則 (4分 ) ，胃腸減壓，抗生素 ，糾正脫水及酸中毒 1分 第二站 體格檢查 肺下界移動度的叩診 1. 肺下界移動度的叩診 肺下界 移動范圍叩診方法正確（ 6分） ①被檢查者取坐位在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置（ 2分）， ②然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為深吸氣時的肺下界的最低點做標記（ 2分）。 患者于 48小 時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套 5指插入戴好。 基本操作： 胃手術的消毒范圍（邊做邊講，問這個手術是否要備皮） 后面問（生命體征？） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（ 4分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 （ 6分） A、查體前，愛傷意識。 鑒別診斷：股骨頸骨折、股骨頭骨折 進一步檢查： X線片，三大常規(guī)、心電圖。⑤ 傷口內(nèi)徹底止血 。 ，戴手套。 D、查體結(jié)束，愛傷意識。 2．與該病有關的其他病史：既往有無百日咳、麻疹病史，有無心肺 疾病、血液病和結(jié)核病史。 (2)咯血的量、顏色和性狀。血清 PSA正常值小于 4ng／ ml。 1分 ：多有尿道損傷或感染病史， PSA升高。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。吸煙的具體情況 (時間、量 )。 (3)有無咯血、胸痛，有無發(fā)熱，有無下肢水腫，有無意識障礙?；颊?不屬于急性乳腺炎的高發(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。 查體 :右乳房外上 象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能、過敏原檢查等。過敏性鼻炎 5年。消毒畢，再用 75％酒精洗手 1次。態(tài)度、語言（告知）、動作 聽肺部 23 考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。 (3)休克搶救成功后，急診全身麻醉下行清創(chuàng)、骨折復位內(nèi)固定術。 （ 4）股骨頸骨折：右下肢外展外旋畸形。 2分 得分秘籍： 育齡女性 +月經(jīng)量多 +子宮增大 +貧血 +超聲結(jié)節(jié) =子宮肌瘤 4號題 病史采集 :患者 女，３７歲，發(fā)熱， 咳嗽 ，咳痰２天入院。當卵巢囊腫與子宮有黏連盯，則更難鑒別，但 B超和腹腔鏡可確診。 2年前 2次人流史。過敏性鼻炎的癥狀特征，藥物治療以及療效。 (2)呼吸困難發(fā)生緩急，發(fā)作的誘因、程度、持續(xù)時間、晝夜規(guī)律。 (5)提問：吸痰術注意事項 (2分 ) 答：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時吸 痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時吸痰。 3分 心臟叩診 89 腹部體表標志及四分法， 6 A、查體前，愛傷意識。 得分秘籍：老年男性 +腹壓增高 +右下腹腫物 （ 站立明顯，平臥縮小 ） +進人陰囊 =腹股溝斜疝 第二站 體格檢查： 皮膚彈性及水腫檢查 69 皮膚彈性 與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。 2分 ，進人陰囊，提示為斜疝。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。 評分要點： (總分 22 分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (9分 ) (一 )診斷 (5分 ) 胃十二指腸 潰瘍穿孔 (彌漫性腹膜炎 ) 5分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) ，伴腹膜刺激 征 2分 2分 二、鑒別診斷 (5分 ) ，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2分 1分 1分 1分 三、進一步檢查 (4分 ) 2分 超檢查 1分 1分 四、治療原則 (4分 ) ，胃腸減壓，作好術前準備 2分 ：穿孔修補術 2分 得分秘籍：潰瘍病史 +劍突下突發(fā)劇痛 +腹膜刺激征 +膈下可見游離氣體 =潰瘍穿孔 (彌漫性腹膜炎 ) 第二站： 體格檢查 ： 血壓測量 53 頸部部淋巴結(jié)檢查 肺底移動度 127 脾觸診 3 Brudzinski征。 病歷分析 ★ 典型例題 病例摘要 男性， 30歲，腹痛 4小時急診入院 5 小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適， 4 小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次， 3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及， Murphy 征 ()，移動性濁音 ()。晚 20點來醫(yī)院急診 。 1分 5個月，腫物站立時明顯，平臥時可縮小。 1分 二、鑒別診斷 (5分 ) ： 疝塊外形半球形，基底較寬 1分 ：完全在 陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內(nèi)。 2分 ， 血生化 ， 血氣分析。 輕度：僅見于皮下組織疏松部或下垂部位，如眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度凹陷，并平復較快。 (3)模擬人體位正確（ 4分）； 半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。 （ 4）每次吸痰不超過 15 秒。 (4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。既往月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。 1分 二、鑒別診斷 (5分 ) ；根據(jù)停經(jīng)史，妊娠反應，子宮增大變軟，尿妊娠試驗陽性等，與子宮肌；瘤不難鑒別。1分 可了解宮腔有無充盈缺 損，對不孕患者還可了解輸卵通暢情況?；俭y關節(jié) 表現(xiàn)為屈曲，內(nèi)旋，縮短畸形，并有彈性固定。 (3)收入骨科病房進一步處理。 1分 注意有無 呼吸困難 。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。以往有無類似發(fā)作。有無過敏性疾病的家族史。 2分 (2)體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性 腫塊。 5號題 第一站 病史采集：咳嗽，咳痰 28 男 66歲 ,反復咳嗽 咳痰 5年 , 加重 3天 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：慢性支氣管炎急性發(fā)作期 評分要點： (總分 15 分 ) 一、問診內(nèi)容 (13分 ) (一 )現(xiàn)病史 (10分 ) 1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 (8 分 ) (1)發(fā) 病誘因：有無受涼、疲勞等。 (2)治療情況：有無使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等，療效如 何 ? (二 )相關病史（ 3分） 1．有無藥物過敏史。 查體： BP l30／ 80mmHg，神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。 二、鑒別診斷 (5 分 ) ：由慢性炎癥所致。 2分 ：可以確定前列腺增生引起的梗阻程度。（ 4分） 用雙手分別提起手術衣的衣領兩端，輕抖開手術衣，有腰帶的一面向外，（ 2分） 將手術衣略向上拋起，順勢雙手同時插入袖筒，手伸向前，（ 2分） 待巡回護士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，護 士在后面系緊衣帶。 (5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。態(tài)度、語言（告知）、動作 B、 C、 肝臟單手觸診 手法正確（ 4分） 首先將自己雙手搓擦暖和（ 1分），檢查者站在其右側(cè)（ 1分），然后將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方（ 1分）。 態(tài)度、語言（告知）、動 作 基本操作 左前臂外傷 10小時后清創(chuàng)縫合 50 （一）適應證 新鮮創(chuàng)傷傷口。② 檢查傷口，清除血凝塊和異物 。 紗布或棉墊，以膠布固定。 1分 ④視診呼吸運動的主要內(nèi)容時要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律。（聽診部位名稱不對，酌情扣分；聽診順序不對，不能得分） D、查體結(jié)束愛傷意識。 (4)穿手術衣（ 3分）。 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：高心病，左心衰 15分） 13分） 10分） 1 8分） 1分 無夜間陣發(fā)性呼吸困難。 輔助檢查：血紅蛋白 160g/L，白細胞 179。 檢查者用左手掌平放在被檢查者脊肋角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手背（ 1分），每叩 12下，停一停，重復 23次，同時問被檢查者感覺（ 1分），兩側(cè)均叩，進行對比（ 1分）。 (5)按壓頻率與力度 (按壓深度 )正確 (4分 ) 速率 80~100次／分，下壓深度適宜， — 般為 3~5厘米。 (2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。 膀胱 ： 看膀胱區(qū)有無隆起，正常不能觸及，在恥骨聯(lián)合上方由上而下叩診，空虛呈鼓音 基本操作： 闌尾炎手術的消毒 (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（ 4分）； 以右側(cè)髂前上棘至臍連線外 1／ 3與 2／ 3交叉點為消毒中心點，消毒范圍：下至大腿上 1／會陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。 (2)在視診 胸廓形狀 等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)等（ 2分）； 能提到 4～ 5項者滿分。 問題是頭頸、四肢扯線時間 ： 頭頸 45天，四肢 1014天 13號題 第一站 病史采集 腹痛，便血． 簡要病史