【正文】 7 號(hào)題 第一站；病史采集是關(guān)于一個(gè)下肢水腫 10天來就診的 病人 ，既往有冠心病史。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、 C、檢查方法正確（ 1分） 坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。② 原創(chuàng) 剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。 國(guó) 家執(zhí) 業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng) . ① 更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套 。 第二站： 體格檢查： 測(cè)呼吸（邊講邊做） 40 A、查體前，愛傷意 識(shí)。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)叩一分） C、 聽診部位順序 正確（ 4分） 聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（ 1分）、側(cè)胸部（ 1分）、背部（ 1分）。 (3)消毒方法正確（ 4分） 。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū) 依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會(huì)陰部至 恥骨聯(lián)合 。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。 （能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為 6~8cm）（ 1分）。 （注：若只檢查一側(cè)足底，遺漏另一側(cè)應(yīng)叩 2分） 基本 操作 ： 時(shí)胸外心臟按壓 ★ 典型例題 紅寶書相同 答案已公布：患者男性， 40歲，因心跳驟停，請(qǐng)你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作） (20分 ) (1)是否注意患者背部需墊板 (或硬質(zhì)床 )(2分 ) (2)是否注意保持患者氣管通暢 (2分 ) 應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢 通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 B超，除外胰腺炎。態(tài)度語言告知并取得患者合作。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后 ，讓他人系結(jié)。 查體： ℃ ,P 84次 /分， R 20次 /分， Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽 ()，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺 ()，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84次 /分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。（ 3分） 清洗去污，傷口處理（ 5分） (5) 切開、止血、縫合、縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（ 4分）； 需縫合 4針，用 持針器打結(jié) （助手幫助剪線）。既往有冠心病家族史。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖： V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白 T增高。 (2)動(dòng)態(tài)觀察血清心 肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)穿手術(shù)衣（ 3分）。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動(dòng)，以引出振水音。 查體 : ℃ ,P 102次 /分 ,R24次 /分， BP ll0／ 70mmHg，神清 ,皮膚無黃染 ,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,心率 102次每分 ,律齊 ,腹無異常 ,雙下肢水腫。 1分 3. COPD重度 —— +2. 肺氣腫 +肺功能檢查 (FEV1／ FVC 50％； FEV1占預(yù)計(jì)值 40％ )1分 4. 肺源性心臟病 —— 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,雙下肢水腫。 X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)節(jié)狀影，或有阻塞性 肺炎、肺不張等征象。 1分 。 D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。 考生口述腹壁反射意義（ 2分）。（ 2分） 搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)（ 4分）， 三人或四人 施以平托法將傷員平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（ 4分）； （禁用摟抱或一人 抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。? 在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔(dān)架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng) (4分 )； (一般用 4條帶子固定： 胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各 1條帶子 將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上 ) 四肢 (3)提問：（ 4分） 敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（ 2分） 答：保持傷員脊柱伸直位，嚴(yán)禁屈曲。 2分 ，指導(dǎo)抗生素治療。 1分 氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個(gè)人過敏史，氣流受限為可逆性。 時(shí)間： 15分鐘 評(píng)分要點(diǎn)： （總分 22分） 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分） （一）診斷（ 4分 ） 2分 1分 1分 （二）診斷依據(jù)（ 6分 ） —— 老年男性，咳、痰、喘 30年。 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 14題 病史采集：上腹痛，嘔吐 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性胃炎 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)?shù)? 1分 ②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部 位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分 ③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn) 2分 ④嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 2分 ⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分 2 2分） ①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1 1分 2 2分 ： COPD118 ★ 典型例題 病例摘要 患者， 65歲 ,男性 ,咳嗽 ,咳痰 ,喘憋 30年 ,心悸 10年 , 加重伴雙下肢水腫 1周入院。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (6)胸部 X片，了解心臟大小及肺部情況。 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負(fù)荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū) S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 患者 4天前出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù) 10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。 2項(xiàng)者得 1分，少于于 3～ 4項(xiàng)者 1分。（ 3分） (6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（ 2分） 答：上至下頜、下口唇線（ 2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（ 1分），下至兩乳頭連線（ 1分）。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，肝素。 第三站 肺的呼吸音，心電圖有正常心電圖， x片一個(gè)股骨頸骨折， 一個(gè)是腸梗阻， CT是腦出血 11號(hào)題 病史采集 是女性 26歲 低熱盜汗 腹瀉 2月 初步診斷：腸結(jié)核 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因 ：受涼、季節(jié)關(guān)系等 1分 ②發(fā)熱情況：具體體溫、熱型、有無寒戰(zhàn) 2分 ③腹瀉特點(diǎn)：起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味 2分 ④伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、胸痛、惡心、嘔吐、腹脹，有無腹痛、性質(zhì)及與排便關(guān)系，有無皮疹？ 2分 ⑤二便、睡眠 、飲食 2分 2 診療經(jīng)過（ 2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況，病情演變過程 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1有否藥物過敏史 1分 2與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病 (結(jié)核、腫瘤 )、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等。檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。10 9/L，尿常規(guī)陰性。與體位、活 動(dòng)的關(guān)系 ④發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2慢性呼吸系統(tǒng)疾。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 態(tài)度、語言（告 知）、動(dòng)作 腹部 視診 （邊做邊講） 肩甲角體位 肩胛骨的最下端稱肩胛下角，被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第 7或第 8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第 8胸椎的水平。 1分 D、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。 第三站： 伴出血，脫垂 9 題、 第一站： 病史采集 :患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。③ 切除失去活力的組織 。 （二）禁忌證 化膿感染傷口不宜縫合。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（ 1分 ）。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、 CT、支氣管鏡檢查等。（ 4分） 彎腰，使兩側(cè)腰帶下垂并離開手術(shù)衣表面，雙手交叉提左右腰帶并直腰，由護(hù)土在身后接過腰帶并系緊腰帶。 尿流動(dòng)力學(xué)檢查，了解有無膀胱逼尿肌功能受損，不穩(wěn)定和順應(yīng)性差等，還可鑒別動(dòng)力性膀胱功能障礙，如神經(jīng)源性膀胱。發(fā)病年齡較輕，前列腺體積不大，容易鑒別。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。 (2)2天來咳嗽、咳痰情況，痰的性狀。 2分 (3)B超可見乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊 亂，腺體內(nèi)并可見多個(gè)無回聲區(qū)。 二、問診技巧（ 2分） 點(diǎn) 1分 1分 病例分析是：乳腺囊性增生（鑒別 診斷 ：乳腺癌、乳房纖維腺瘤，進(jìn)一步檢查： B超、乳腺鉬靶、腫物穿刺活檢； 治療 原則：戴胸罩、服用逍遙散等 中藥 、脹痛嚴(yán)重時(shí)可考慮在月經(jīng)前10天服用甲基睪丸酮 15 ★ 典型例題 病例摘要： 女性， 37歲。 (3)咳嗽的程度、晝夜規(guī)律，有無咳痰、咯血，有 無發(fā)熱，胸痛。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會(huì)陰部至 恥骨聯(lián)合 。 (3)消毒方法正確（ 4分）。 1分 ④視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律。 2．病房處理 (1)繼續(xù)輸血、輸液 抗休克治療。該患為外旋畸形，無彈性固定。 1分 ，可探查宮腔情況，有無內(nèi)膜腺瘤樣增生或?qū)m內(nèi)膜癌，刮取內(nèi)膜送病檢。若肌瘤合并妊娠時(shí)，可行 B超協(xié)助診斷。 近 2年月經(jīng)量較前明顯增多，有時(shí)伴有頭暈乏力。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能、過敏原檢查等。 上機(jī)：肝癌，三度房室傳導(dǎo)阻滯等 3號(hào)題 第一站： 病史采集：呼吸困難 26 簡(jiǎn)要病史：男性， 25歲，陣發(fā)性呼吸困難 伴咳嗽 1周。 (4)吸痰過程操作正確（ 8分）； 操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。 中度：全身組織均可見明顯腫脹，指壓后可出現(xiàn)明顯或較 深的凹陷，并平復(fù)緩慢。 2分 四、治療原則 (4分 ) 頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。今晨排便 時(shí)腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。 查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常 輔助檢查：急查血 WBC11179。 1號(hào)題 第一站： 病史采集：男， 21歲，腹痛伴惡心嘔吐 8小時(shí)急診就診。10 9/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u。右腹股溝區(qū)腫物，進(jìn)人陰 囊，腫物壁張力高，有壓痛。提示疝嵌頓。腫塊呈囊性彈性感。局部組織如無水腫可同時(shí)施行疝修補(bǔ)術(shù)。 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位的皮膚緊張發(fā)亮，甚至液體可隨創(chuàng)口滲出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)亦見有積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。（ 4分） 一次吸痰持續(xù)時(shí)間 15秒，插 入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（ 4分）。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，