【正文】 7 號題 第一站；病史采集是關(guān)于一個下肢水腫 10天來就診的 病人 ，既往有冠心病史。態(tài)度、語言（告知）、動作 B、 C、檢查方法正確（ 1分） 坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。② 原創(chuàng) 剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。 國 家執(zhí) 業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng) . ① 更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套 。 第二站： 體格檢查： 測呼吸（邊講邊做） 40 A、查體前，愛傷意 識。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應叩一分） C、 聽診部位順序 正確（ 4分） 聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（ 1分）、側(cè)胸部（ 1分）、背部（ 1分）。 (3)消毒方法正確（ 4分） 。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū) 依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會陰部至 恥骨聯(lián)合 。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。 （能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度（正常為 6~8cm）（ 1分）。 （注：若只檢查一側(cè)足底，遺漏另一側(cè)應叩 2分） 基本 操作 ： 時胸外心臟按壓 ★ 典型例題 紅寶書相同 答案已公布：患者男性， 40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進行急救（在醫(yī)學模擬人上操作） (20分 ) (1)是否注意患者背部需墊板 (或硬質(zhì)床 )(2分 ) (2)是否注意保持患者氣管通暢 (2分 ) 應讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢 通，如有嘔吐物應注意清除。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 B超，除外胰腺炎。態(tài)度語言告知并取得患者合作。 雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后 ，讓他人系結(jié)。 查體： ℃ ,P 84次 /分， R 20次 /分， Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽 ()，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺 ()，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84次 /分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。（ 3分） 清洗去污，傷口處理（ 5分） (5) 切開、止血、縫合、縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（ 4分）； 需縫合 4針，用 持針器打結(jié) （助手幫助剪線）。既往有冠心病家族史。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖： V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白 T增高。 (2)動態(tài)觀察血清心 肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)穿手術(shù)衣（ 3分）。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動，以引出振水音。 查體 : ℃ ,P 102次 /分 ,R24次 /分， BP ll0／ 70mmHg，神清 ,皮膚無黃染 ,肝頸靜脈回流征陽性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,心率 102次每分 ,律齊 ,腹無異常 ,雙下肢水腫。 1分 3. COPD重度 —— +2. 肺氣腫 +肺功能檢查 (FEV1／ FVC 50％； FEV1占預計值 40％ )1分 4. 肺源性心臟病 —— 肝頸靜脈回流征陽性 , 桶狀胸 ,雙肺叩過清音 ,呼吸音粗 ,兩肺可聞及干濕羅音 ,雙下肢水腫。 X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)節(jié)狀影，或有阻塞性 肺炎、肺不張等征象。 1分 。 D、查體結(jié)束，愛傷意識。 D、檢查結(jié)束，愛傷意識。 考生口述腹壁反射意義（ 2分）。（ 2分） 搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)（ 4分）， 三人或四人 施以平托法將傷員平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（ 4分）； （禁用摟抱或一人 抬頭、一人抬足的搬運方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分！） 在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動、移動 (4分 )； (一般用 4條帶子固定： 胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各 1條帶子 將傷員綁在硬質(zhì)擔架上 ) 四肢 (3)提問：（ 4分） 敘述脊柱損傷搬運原則（ 2分） 答：保持傷員脊柱伸直位，嚴禁屈曲。 2分 ，指導抗生素治療。 1分 氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個人過敏史，氣流受限為可逆性。 時間： 15分鐘 評分要點： （總分 22分） 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分） （一）診斷（ 4分 ） 2分 1分 1分 （二）診斷依據(jù)（ 6分 ） —— 老年男性，咳、痰、喘 30年。 態(tài)度、語言（告知）、動作 14題 病史采集：上腹痛，嘔吐 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性胃炎 評分要點：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進餐不當?shù)? 1分 ②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部 位、發(fā)生腹痛的時間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分 ③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時間和地點 2分 ④嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 2分 ⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分 2 2分） ①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1 1分 2 2分 ： COPD118 ★ 典型例題 病例摘要 患者， 65歲 ,男性 ,咳嗽 ,咳痰 ,喘憋 30年 ,心悸 10年 , 加重伴雙下肢水腫 1周入院。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (6)胸部 X片，了解心臟大小及肺部情況。 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū) S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 患者 4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù) 10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。 2項者得 1分，少于于 3～ 4項者 1分。（ 3分） (6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（ 2分） 答：上至下頜、下口唇線（ 2分），兩側(cè)至頸、頸項交界及鎖骨上窩（ 1分），下至兩乳頭連線（ 1分）。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，肝素。 第三站 肺的呼吸音，心電圖有正常心電圖， x片一個股骨頸骨折， 一個是腸梗阻， CT是腦出血 11號題 病史采集 是女性 26歲 低熱盜汗 腹瀉 2月 初步診斷：腸結(jié)核 評分要點：（總分 15 分） 一、問診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） ①發(fā)病誘因 ：受涼、季節(jié)關(guān)系等 1分 ②發(fā)熱情況：具體體溫、熱型、有無寒戰(zhàn) 2分 ③腹瀉特點：起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味 2分 ④伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、胸痛、惡心、嘔吐、腹脹，有無腹痛、性質(zhì)及與排便關(guān)系，有無皮疹？ 2分 ⑤二便、睡眠 、飲食 2分 2 診療經(jīng)過（ 2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況，病情演變過程 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1有否藥物過敏史 1分 2與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病 (結(jié)核、腫瘤 )、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等。檢查結(jié)束，愛傷意識。10 9/L，尿常規(guī)陰性。與體位、活 動的關(guān)系 ④發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2慢性呼吸系統(tǒng)疾。 雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 態(tài)度、語言（告 知）、動作 腹部 視診 （邊做邊講） 肩甲角體位 肩胛骨的最下端稱肩胛下角，被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可作為第 7或第 8肋骨水平的標志，或相當于第 8胸椎的水平。 1分 D、檢查結(jié)束后愛傷意識。 第三站： 伴出血，脫垂 9 題、 第一站： 病史采集 :患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。③ 切除失去活力的組織 。 （二）禁忌證 化膿感染傷口不宜縫合。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣（ 1分 ）。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、 CT、支氣管鏡檢查等。（ 4分） 彎腰，使兩側(cè)腰帶下垂并離開手術(shù)衣表面，雙手交叉提左右腰帶并直腰，由護土在身后接過腰帶并系緊腰帶。 尿流動力學檢查，了解有無膀胱逼尿肌功能受損，不穩(wěn)定和順應性差等，還可鑒別動力性膀胱功能障礙，如神經(jīng)源性膀胱。發(fā)病年齡較輕，前列腺體積不大，容易鑒別。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如肺結(jié)核、支氣管擴張等。 (2)2天來咳嗽、咳痰情況，痰的性狀。 2分 (3)B超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊 亂，腺體內(nèi)并可見多個無回聲區(qū)。 二、問診技巧（ 2分） 點 1分 1分 病例分析是：乳腺囊性增生（鑒別 診斷 ：乳腺癌、乳房纖維腺瘤，進一步檢查： B超、乳腺鉬靶、腫物穿刺活檢； 治療 原則：戴胸罩、服用逍遙散等 中藥 、脹痛嚴重時可考慮在月經(jīng)前10天服用甲基睪丸酮 15 ★ 典型例題 病例摘要： 女性， 37歲。 (3)咳嗽的程度、晝夜規(guī)律，有無咳痰、咯血，有 無發(fā)熱，胸痛。（ 3分） (6)提問：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會陰部至 恥骨聯(lián)合 。 (3)消毒方法正確（ 4分）。 1分 ④視診呼吸運動的主要內(nèi)容時要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律。 2．病房處理 (1)繼續(xù)輸血、輸液 抗休克治療。該患為外旋畸形，無彈性固定。 1分 ，可探查宮腔情況，有無內(nèi)膜腺瘤樣增生或?qū)m內(nèi)膜癌，刮取內(nèi)膜送病檢。若肌瘤合并妊娠時，可行 B超協(xié)助診斷。 近 2年月經(jīng)量較前明顯增多，有時伴有頭暈乏力。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能、過敏原檢查等。 上機：肝癌，三度房室傳導阻滯等 3號題 第一站： 病史采集：呼吸困難 26 簡要病史：男性， 25歲，陣發(fā)性呼吸困難 伴咳嗽 1周。 (4)吸痰過程操作正確（ 8分）； 操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當吸氣時順勢插入氣管，插入一定深度時放開導管折疊處進行吸痰，動作輕柔。 中度：全身組織均可見明顯腫脹，指壓后可出現(xiàn)明顯或較 深的凹陷，并平復緩慢。 2分 四、治療原則 (4分 ) 頓性疝應緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。今晨排便 時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。 查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常 輔助檢查：急查血 WBC11179。 1號題 第一站： 病史采集：男， 21歲，腹痛伴惡心嘔吐 8小時急診就診。10 9/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u。右腹股溝區(qū)腫物，進人陰 囊，腫物壁張力高，有壓痛。提示疝嵌頓。腫塊呈囊性彈性感。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術(shù)。 重度：全身組織嚴重水腫，低部位的皮膚緊張發(fā)亮，甚至液體可隨創(chuàng)口滲出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)亦見有積液，外陰部亦可見嚴重水腫。（ 4分） 一次吸痰持續(xù)時間 15秒，插 入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復直到吸凈，操作流暢（ 4分）。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，