【正文】 .30 醫(yī)療文書書寫?yīng)剳图耙?guī)范管理規(guī)定 為全面提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我院認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市對民營醫(yī)院分類考核的標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不但真實反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，為醫(yī)療科研教學(xué)提供及其寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī) 第 19 頁 共 23 頁 院提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付 費的憑據(jù)，結(jié)合我院實際擬定相關(guān)規(guī)定： 一、各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真逐項填寫申請單，對填寫不規(guī)范的申請單，每周由醫(yī)技科室檢出，匯總后報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將進(jìn)行處罰，每張申請單 10 元，每月超過 10 張不規(guī)范的申請單扣科主任 50 元。如果發(fā)現(xiàn)有漏檢現(xiàn)象將處罰相關(guān)醫(yī)技科室，每張扣 10元。 二、處方書寫必須按照《處方管理辦法》書寫格式執(zhí)行，醫(yī)生簽名必須規(guī)范，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。不規(guī)范的處方由藥劑科負(fù)責(zé)檢出每月匯總報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將進(jìn)行處罰，每張?zhí)幏揭惶幉缓细窨?5 元（代簽名、無診斷、診斷與用藥不符、劑量用法不 清晰、一張?zhí)幏匠^ 5 種藥、涂改后無簽名），每月 10 張以上扣科主任 50 元，醫(yī)院將不定期抽查，如果發(fā)現(xiàn)漏檢扣藥劑科10 元。 三、通過評審達(dá)到甲級病歷，每份獎勵 10 元，不合格者扣罰 10 元。 四、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接簽字手續(xù)，凡出院病歷，各科室應(yīng)于病人出院后五天內(nèi)全部交醫(yī)務(wù)科，超出五天未交者，每份處罰 10 元（科室負(fù)責(zé)人、當(dāng)事人）。 五、科室主任、護士長嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真質(zhì)控病歷，如書寫病 第 20 頁 共 23 頁 歷、醫(yī)囑單、新生兒記錄、護理記錄、住院排列、出院排列順序等必須按有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生、護士簽字，每項未填寫扣 5 元。 六、病案首頁、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)護理記錄、器械護士、巡回護士、醫(yī)生、護士簽字，包括年、月、日，每項漏簽字、未填寫扣罰 5 元。 七、病歷無病情告知書，無家屬簽字扣 50 元。 八、住院病歷中病程及各種告知書無醫(yī)師簽字或家屬簽字扣50 元。 九、住院病歷不外借，我院各科室需要查閱病歷時，到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，并要求在十天內(nèi)歸還。 十、各種申請單反饋結(jié)果后無檢查人員簽字扣責(zé)任人及科主任 10 元。 十一、病案室做好防火、防潮、防丟失，凡丟失 病歷者，根據(jù)情況給予 100 元處罰，寫出書面檢查，并追究相應(yīng)責(zé)任。 十二、嚴(yán)守病歷資料保密制度，住院病歷原則上保存 30 年。十 三、病歷復(fù)印或復(fù)制按《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定辦理。復(fù)印或復(fù)制住院病歷需提供下列有關(guān)證明材料： （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 （二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 第 21 頁 共 23 頁 （三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請 人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 （五）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （六）公安 、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 此規(guī)定自下發(fā)之日起實施。 病歷管理獎罰制度 客觀、準(zhǔn)確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，為了充分調(diào)動我院的醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平， 第 22 頁 共 23 頁 減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理獎罰制度： 一、由醫(yī)務(wù)科組織每 月對住院病歷（包括運行病歷及終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限；終末病歷每科抽查率不低于 20%），并通報存在的問題，未完成扣責(zé)任人 100元。 二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查后 5 天內(nèi)及時送病案室歸檔，每超過 1 天一份病歷扣責(zé)任科室 1 元；歸檔病歷抽查無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任 10 元。住院死亡病歷在病人死亡后 8天內(nèi)未歸檔，每份給予其責(zé)任科室罰款 50元，以上罰款從該科室的效益工資中扣除，每月結(jié)算 1 次（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)上報財務(wù)）。 三、凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予 責(zé)任人每份罰款50 元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人和科室共同承擔(dān)，并通報全院。 四、對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責(zé)任人每份罰款100 元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人承擔(dān)，通報全5 院，并追究其法律責(zé)任。 五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室， 第 23 頁 共 23 頁 該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級病案率（總分 90 分以上）必須 ≥90% ，否則扣科室 200 元，當(dāng)年科室取消評先進(jìn)資格。 符合以下條 件之一者評定為丙級病歷：（ 1）病歷質(zhì)評