6體溫單書寫規(guī)范與示例-資料下載頁(yè)
2024-09-21 13:21本頁(yè)面
【正文】 相連。 ⑵ 脈搏臨床常簡(jiǎn)寫成 “p” 。以紅點(diǎn)表示如 “ ﹒ ” ，兩次之間以紅線相連，兩次脈搏同一讀數(shù)也要用紅線相連。如與體溫相遇時(shí)應(yīng)先畫體溫，然后以紅圈畫于體溫外面，兩次之間讀數(shù)相同時(shí)用藍(lán)線，下用紅線相連，如 “=” 。 ⑶ 心率以紅圈表示，如 “○” 兩次心率以紅線相連。當(dāng)心率與脈搏兩條曲線的交點(diǎn)重合在同一讀數(shù)時(shí)，應(yīng)將脈搏紅點(diǎn)畫在內(nèi)，心率以紅圈畫在外面，如 “⊙” 。如出現(xiàn)絀脈，將相鄰兩次心率之間用紅線相連，脈搏和心率之間用斜線填充。 ⑷ 呼吸臨床常簡(jiǎn)寫成 “r” 。在呼吸欄內(nèi)；用紅筆上下交錯(cuò)填寫。 ⑸ 體溫不升可將 “ 不升 ” 二字寫在 35℃ 線以下。 34℃ 以下表格內(nèi)用紅色水筆填寫以下各項(xiàng)。 ⑴ 大便次數(shù)用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期后面的小格中，如自行排便一次即寫 “1” 如灌腸后排便一次以 “1/e” 表示。如灌腸 第 17 頁(yè) 共 19 頁(yè) 前排便一次，灌腸后又排便一次則以 “11/e” 表示，大便失禁以“*” 表示，無(wú)排便即寫 “0” 。 ⑵ 每日液體出入量以毫升（ ml）表示，如總?cè)肓浚?ml）、尿量（ ml）。夜班總結(jié) 24h 總量，用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期后面的小格中。只寫數(shù)值，不寫單位，小便失禁也用 “*” 字記號(hào)。有假肛者排便應(yīng)記錄在大便次數(shù)欄內(nèi)，用紅色水筆以 “☆” 表示。體溫單最后三格可根據(jù)需要酌情記錄，如引流量、痰量、腹圍等。 ⑶ 血壓 “mmhg” 臨床常簡(jiǎn)寫成 “bp” 。用紅色水筆填寫在前一小格中，只寫數(shù)值，不寫單位，入院時(shí)的血壓按時(shí)間分別 填在相應(yīng)格內(nèi)。 ⑷ 身高、體重身高以 “cm” 、體重以 “kg” 表示。 ① 身高用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期前一小格中，體重寫在后一小格內(nèi)，均只寫數(shù)值不寫單位。 ② 病情危重不宜測(cè)體重者應(yīng)用紅色水筆在相應(yīng)日期的體重欄內(nèi)注明 “ 平車 ” 二字。 ⑸ 手術(shù)、分娩日期有手術(shù)或分娩者，應(yīng)予填寫。 ① 手術(shù)日期手術(shù)次日為術(shù)后第一天，用紅色水筆填寫術(shù)后天數(shù)，連續(xù)記錄 14d。如果在 14d內(nèi)做第二次手術(shù)，分子為第二次手術(shù)后的天數(shù)，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，如 “1/8” ② 分娩時(shí)間分娩次日為第一天，一直寫到出院為止 。 ⑹ 體溫單頁(yè)數(shù)用紅色水筆填寫 ⑺ 燒傷休克患者可采用燒傷病房體溫單。 第 18 頁(yè) 共 19 頁(yè) 第五篇：體溫單書寫考題 —— 病歷病歷： 李梅、女、 76 歲，診斷：右尺橈骨骨折，于 2024 年 1 月 3日 9： 05收入我院骨傷科，床號(hào)： 501 室 1床，住院號(hào)： 62589。入院時(shí)測(cè) t： ℃ 、 p： 80 次 /分、 r： 18 次 /分、 bp： 150/90mmhg，體重： 120斤。遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、普食。皮試結(jié)果：青霉素皮試陽(yáng)性，頭孢美唑鈉皮試陰性。于 1月 4 日 8： 00請(qǐng)假外出， 17：50 返還病房。 1 月 5 日 9： 50 在臂叢 麻醉下行骨折手法整復(fù)術(shù)，術(shù)前 t： ℃ 、 p： 78次 /分、 r： 20次 /分、 bp： 130/80mmhg。 14：00術(shù)畢安返病室。術(shù)后 t： ℃ 、 p： 88 次 /分、 r： 18 次 /分、 bp： 120/70mmhg。遵醫(yī)囑給予物理降溫 14： 30測(cè) t： ℃ 。 1月 6 日 14： 00測(cè) t： ℃ ，給予物理降溫半小時(shí)后測(cè) t： ℃ 。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻經(jīng)會(huì)診后給予胃腸減壓。 1月 7 日13： 50在硬膜外麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前： t： ℃ p： 78次 /分、 r： 20次 /分、 bp： 130/80mmhg。于 22：00安返病室，術(shù)后 t： ℃ 、 p： 82 次 /分、 r： 18 次 /分、 bp： 110/70mmhg。由原 501室 1床改為 526室 2床。于 22： 30遵醫(yī)囑拔出胃管。 第 19 頁(yè) 共 19 頁(yè) 于 1 月 9 日 9： 50由于病情需要轉(zhuǎn)入心病科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入心病科時(shí)間 10： 00，平車推入 301 室 3 床，診斷：慢性充血性心力衰竭。轉(zhuǎn)入時(shí)測(cè) t： ℃p ： 84 次 /分、 r： 20 次 /分、 bp： 160/90mmhg。 1 月12日出現(xiàn)短絀脈， 1 月 13日 20： 30死亡 。提出問題： （每項(xiàng) 1 分，共6 分） 溫單的日期和住院天數(shù)欄（每格 ，共 14分） 、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、請(qǐng)假、呼吸心跳停止等項(xiàng)目。（每項(xiàng) 1分，手術(shù)日數(shù)每項(xiàng) ，共 13分） 、脈搏、呼吸（每項(xiàng) ，共 18分） 、小便次數(shù)（每項(xiàng) 1 分，共 18分）、體重（每項(xiàng) 1分，共 8 分） 書寫總出量、總?cè)肓?、引流量（每?xiàng) 1分，共 11分）（ 5分） 、整齊，體溫脈搏繪制規(guī)范統(tǒng)一，符合要求（ 4分） ： 30 分鐘 3 分、 35 分鐘 2 分、 40 分鐘 1 分。后附：測(cè)溫本數(shù)值
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