【正文】 、《各級醫(yī)院相關(guān)病種平均住院天數(shù)》（附 4）等規(guī)定執(zhí)行。 按病種結(jié)算的病種依據(jù)以出院第一診斷為準(zhǔn)。 對與第一診斷治療密切相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥，定點(diǎn)服 1 務(wù)機(jī)構(gòu)要給予必要處理，相關(guān)費(fèi)用納入按病種結(jié)算范圍，不得另行收費(fèi)。實(shí)施雙 側(cè)手術(shù)病人，結(jié)算費(fèi)用為單側(cè)費(fèi)用的 第 28 頁 共 34 頁 倍。 因醫(yī)療條件限制，院內(nèi)外會診或需外院配合檢查治療的費(fèi)用，應(yīng)納入按病種結(jié)算范圍。 危重病人搶救治療、多種疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療、復(fù)合手術(shù)、住院期間因死亡或自動出院轉(zhuǎn)院終止治療等所發(fā)生的費(fèi)用可不納入按病種結(jié)算范圍，醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)結(jié)算。 參合病人出院時(shí)，因病情需要繼續(xù)用藥的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，出院帶藥費(fèi)用應(yīng)納入按病種結(jié)算范圍。 按病種結(jié)算管理的參合病人在住院期間，不得有門診費(fèi)用發(fā)生。 納入按病種結(jié)算 管理病人，達(dá)到治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)但不按醫(yī)囑出院的，自簽發(fā)出院通知之日起，全部醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自理，新農(nóng)合基金不予報(bào)補(bǔ)。 三、費(fèi)用結(jié)算方法 納入按病種結(jié)算管理病人，達(dá)到治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，出院時(shí)按病種結(jié)算相關(guān)規(guī)定結(jié)算。院方出具正規(guī)票據(jù)，注明按病種結(jié)算費(fèi)用、個(gè)人自負(fù)金額、新農(nóng)合基金報(bào)銷金額，不再出具原項(xiàng)目收費(fèi)清單。報(bào)銷金額區(qū)內(nèi)一級定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行轉(zhuǎn)賬制，市內(nèi)二級以上定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行墊付制。試點(diǎn)病種按病種結(jié)算率衛(wèi)生院70%以上，二級以上醫(yī)院 50%以上。 參合病人實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用低于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)， 參合病人按 第 29 頁 共 34 頁 實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用和規(guī)定報(bào)銷比例與醫(yī)院結(jié)算，區(qū)合管辦按病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定報(bào)銷比例與醫(yī)院結(jié)算，對低于按病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分由區(qū)合管辦對經(jīng)治醫(yī)院給予適當(dāng)獎勵。 參合人員實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用高于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，參合病人、區(qū)合管辦均按病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定報(bào)銷比例與醫(yī)院結(jié)算，超出病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。 二級以上定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每月 10 日前將上月費(fèi)用結(jié)算材料送區(qū)合管辦。區(qū)合管辦審核后，按月支付審定費(fèi)用的 90%，其余10%部分根據(jù)全年服務(wù)質(zhì)量考核情況支付。對不符合按病種結(jié)算 2 規(guī)定的 ，區(qū)合管辦不予結(jié)算基金支付費(fèi)用，并告知相關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。 四、費(fèi)用結(jié)算流程 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)門（急）診醫(yī)生經(jīng)初步診斷，對符合按病種結(jié)算規(guī)定的參合病人開具入院通知單注明 “ 擬按病種結(jié)算 ”字樣，做好參合病人及家屬的宣傳和解釋工作。 入院進(jìn)一步明確診斷后，符合按病種結(jié)算條件的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向參合病人或家屬告知按病種結(jié)算的相關(guān)規(guī)定，病人或家屬簽署《邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算知情同意書》（附 5），納入按病種結(jié)算管理。 住院參合病人診治中出現(xiàn)修正診斷等情況，不符合按病種結(jié) 算條件時(shí)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知參合病人或家屬，填寫 第 30 頁 共 34 頁 《邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算變更同意書》（附 6），按照項(xiàng)目收費(fèi)管理規(guī)定結(jié)算。對此類病人，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好登記，按月報(bào)區(qū)、鎮(zhèn)（街道）合管辦。區(qū)、鎮(zhèn)（街道）合管辦定期組織審核，審核結(jié)果列入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度考核范圍。 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在住院病歷首頁加蓋 “ 按病種結(jié)算 ” 專用章，并將按病種結(jié)算《知情同意書》、《變更同意書》納入住院病歷存檔管理。 參合病人出院時(shí)，由病區(qū)出具有 “ 按病種結(jié)算 ” 字樣的出院通知單，醫(yī)生簽字并蓋章后送至住院收費(fèi)處按規(guī)定 予以結(jié)算。 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)對實(shí)施的按病種結(jié)算試點(diǎn)病種、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行公示。 五、結(jié)算考核 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)被查實(shí)有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予支付，并視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評、限期整改直至取消定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格等處理。 （ 1）提供虛假結(jié)算資料的； （ 2）發(fā)生參合病人冒名頂替、張冠李戴的；（ 3）因同一病種造成病人兩周內(nèi)重返入院或發(fā)生其他分解住院費(fèi)用的、醫(yī)療費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移的； 3（ 4）將符合按病種結(jié)算條件的病人未按病種結(jié)算管理的或?qū)⒉环习床》N結(jié) 算條件的病人按病種結(jié)算管理的。 第 31 頁 共 34 頁 （ 5）其他違反新農(nóng)合管理制度、相關(guān)法律、法規(guī)和損害參合人員利益的行為。 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立按病種結(jié)算管理組織和相關(guān)規(guī)章制度及獎懲措施，每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)考評，對診療規(guī)范、達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)務(wù)人員，要進(jìn)行適當(dāng)表揚(yáng)和獎勵；對診療不規(guī)范、不合理，造成醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)進(jìn)行批評或追究責(zé)任。 參合人員在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療、符合按病種結(jié)算條件的，享有按病種結(jié)算的權(quán)利；對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，有權(quán)向衛(wèi)生行政、新 農(nóng)合管理部門投訴。 區(qū)合管辦對按病種結(jié)算試點(diǎn)工作定期進(jìn)行通報(bào)，對有關(guān)信息予以公示，設(shè)立舉報(bào)和投訴電話，接受群眾監(jiān)督。定期對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按病種結(jié)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核評價(jià)，對按病種結(jié)算管理較好、按病種結(jié)算率達(dá)到要求的，給予表彰。 附 1： XX 市邗江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療首批住院按病種結(jié)算疾病種類及其 icd10 編碼 附 2：邗江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療首批試點(diǎn)病種住院按病種結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 附 3： XX 市邗江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種結(jié)算首批疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 附 4：邗江區(qū)新 型農(nóng)村合作醫(yī)療首批試點(diǎn)病種住院按病種結(jié) 第 32 頁 共 34 頁 算天數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 附 5：邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算知情同意書附 6：邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算變更同意書 XX 市邗江區(qū)合管辦二 o 一 o 年九月三日 抄送：市衛(wèi)生局 第五篇：單病種管理實(shí)施細(xì)則醫(yī)療保險(xiǎn)單病種管理實(shí)施細(xì)則 各科室： 為更好地保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)我院因病施治、合理檢查與合理用藥，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，控制費(fèi)用過快增長，確?；鸬陌踩\(yùn)行，根據(jù)我院與市醫(yī)保中心簽定的《 XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)單病種醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，特制定單病種實(shí)施細(xì)則： 一、加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理的宣傳，使參保人員在就醫(yī)中了解和掌握單病種就醫(yī)流程和結(jié)算方式。 二、對參保人員所患疾病屬于單病種結(jié)算病種范圍且住院治療的，必須按照單病種結(jié)算方式時(shí)行醫(yī)療結(jié)算。 三、對參保人員因患單病種住院治療的，在住院診療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，需要同時(shí)治療的，不得按單病種包干方式進(jìn)行結(jié)算。 四、臨床科室嚴(yán)格按照單病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療原則進(jìn)行出入院管理， 第 33 頁 共 34 頁 限價(jià)管理的單病種： 腦梗塞 、疝氣 管理措施。建立單病種管理實(shí)施辦法及相關(guān)制度。充分尊重患者的知情權(quán)和自愿選擇權(quán)。在診治前，應(yīng)將單病種限價(jià)管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、在診治過程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施、中止限價(jià)的情況等事項(xiàng)，及時(shí)向患者（或家屬）告知，并與患者（或家屬）簽訂《單病種限價(jià)診療協(xié)議書》，明確 “ 患者治愈出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用未超過限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按實(shí)際發(fā)生額度結(jié)算。超過核定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。 ” 具體責(zé)任： 內(nèi)科疾病 “ 腦梗塞 ” 診療實(shí)施、合理檢查、合理用藥等相關(guān)實(shí)施細(xì)則由張長江主要負(fù)責(zé)； 外科疾病 “ 疝氣 ” 診療實(shí)施、合理檢查、合理用藥等相關(guān)實(shí)施細(xì)則由劉偉主要負(fù)責(zé)； 費(fèi)用預(yù)警控制由新合經(jīng)辦人羅小林負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)，與科室協(xié)調(diào)；護(hù)理服務(wù)： 制定單病種管理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施由田吉美主要負(fù)責(zé)。單病種醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理委員會：組長：張量才副組長：朱品光張長江 成員：劉偉賀正平錢興貴江樹文科室管理小組：內(nèi)科組長：張長江 第 34 頁 共 34 頁 成員：錢興貴江樹文外科組長：劉偉 成員：錢興貴潘桃 職能部門定期監(jiān)督檢查 “ 四合理情況、服務(wù)情況、費(fèi)用控制情況 ” 等負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)通報(bào)，存在問題以及整改措施。