【正文】 、《各級醫(yī)院相關(guān)病種平均住院天數(shù)》（附 4）等規(guī)定執(zhí)行。 按病種結(jié)算的病種依據(jù)以出院第一診斷為準。 對與第一診斷治療密切相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥，定點服 1 務(wù)機構(gòu)要給予必要處理，相關(guān)費用納入按病種結(jié)算范圍，不得另行收費。實施雙 側(cè)手術(shù)病人，結(jié)算費用為單側(cè)費用的 第 28 頁 共 34 頁 倍。 因醫(yī)療條件限制，院內(nèi)外會診或需外院配合檢查治療的費用，應(yīng)納入按病種結(jié)算范圍。 危重病人搶救治療、多種疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療、復(fù)合手術(shù)、住院期間因死亡或自動出院轉(zhuǎn)院終止治療等所發(fā)生的費用可不納入按病種結(jié)算范圍，醫(yī)療費用按實結(jié)算。 參合病人出院時，因病情需要繼續(xù)用藥的，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，出院帶藥費用應(yīng)納入按病種結(jié)算范圍。 按病種結(jié)算管理的參合病人在住院期間，不得有門診費用發(fā)生。 納入按病種結(jié)算 管理病人，達到治愈好轉(zhuǎn)標準但不按醫(yī)囑出院的，自簽發(fā)出院通知之日起，全部醫(yī)療費用個人自理，新農(nóng)合基金不予報補。 三、費用結(jié)算方法 納入按病種結(jié)算管理病人，達到治愈好轉(zhuǎn)標準，出院時按病種結(jié)算相關(guān)規(guī)定結(jié)算。院方出具正規(guī)票據(jù)，注明按病種結(jié)算費用、個人自負金額、新農(nóng)合基金報銷金額，不再出具原項目收費清單。報銷金額區(qū)內(nèi)一級定點服務(wù)機構(gòu)實行轉(zhuǎn)賬制，市內(nèi)二級以上定點服務(wù)機構(gòu)實行墊付制。試點病種按病種結(jié)算率衛(wèi)生院70%以上，二級以上醫(yī)院 50%以上。 參合病人實際醫(yī)藥費用低于病種結(jié)算標準， 參合病人按 第 29 頁 共 34 頁 實際醫(yī)藥費用和規(guī)定報銷比例與醫(yī)院結(jié)算，區(qū)合管辦按病種結(jié)算標準和規(guī)定報銷比例與醫(yī)院結(jié)算，對低于按病種結(jié)算標準部分由區(qū)合管辦對經(jīng)治醫(yī)院給予適當獎勵。 參合人員實際醫(yī)藥費用高于病種結(jié)算標準，參合病人、區(qū)合管辦均按病種結(jié)算標準和規(guī)定報銷比例與醫(yī)院結(jié)算，超出病種結(jié)算標準部分的醫(yī)藥費用由醫(yī)院承擔。 二級以上定點服務(wù)機構(gòu)每月 10 日前將上月費用結(jié)算材料送區(qū)合管辦。區(qū)合管辦審核后，按月支付審定費用的 90%，其余10%部分根據(jù)全年服務(wù)質(zhì)量考核情況支付。對不符合按病種結(jié)算 2 規(guī)定的 ，區(qū)合管辦不予結(jié)算基金支付費用，并告知相關(guān)定點服務(wù)機構(gòu)。 四、費用結(jié)算流程 定點服務(wù)機構(gòu)門（急）診醫(yī)生經(jīng)初步診斷，對符合按病種結(jié)算規(guī)定的參合病人開具入院通知單注明 “ 擬按病種結(jié)算 ”字樣，做好參合病人及家屬的宣傳和解釋工作。 入院進一步明確診斷后，符合按病種結(jié)算條件的，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)向參合病人或家屬告知按病種結(jié)算的相關(guān)規(guī)定，病人或家屬簽署《邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算知情同意書》（附 5），納入按病種結(jié)算管理。 住院參合病人診治中出現(xiàn)修正診斷等情況，不符合按病種結(jié) 算條件時，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時告知參合病人或家屬，填寫 第 30 頁 共 34 頁 《邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算變更同意書》（附 6），按照項目收費管理規(guī)定結(jié)算。對此類病人，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)做好登記，按月報區(qū)、鎮(zhèn)（街道）合管辦。區(qū)、鎮(zhèn)（街道）合管辦定期組織審核，審核結(jié)果列入定點服務(wù)機構(gòu)年度考核范圍。 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在住院病歷首頁加蓋 “ 按病種結(jié)算 ” 專用章，并將按病種結(jié)算《知情同意書》、《變更同意書》納入住院病歷存檔管理。 參合病人出院時，由病區(qū)出具有 “ 按病種結(jié)算 ” 字樣的出院通知單，醫(yī)生簽字并蓋章后送至住院收費處按規(guī)定 予以結(jié)算。 定點服務(wù)機構(gòu)對實施的按病種結(jié)算試點病種、結(jié)算標準等進行公示。 五、結(jié)算考核 定點服務(wù)機構(gòu)被查實有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予支付，并視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、限期整改直至取消定點服務(wù)機構(gòu)資格等處理。 （ 1）提供虛假結(jié)算資料的； （ 2）發(fā)生參合病人冒名頂替、張冠李戴的；（ 3）因同一病種造成病人兩周內(nèi)重返入院或發(fā)生其他分解住院費用的、醫(yī)療費用向門診轉(zhuǎn)移的； 3（ 4）將符合按病種結(jié)算條件的病人未按病種結(jié)算管理的或?qū)⒉环习床》N結(jié) 算條件的病人按病種結(jié)算管理的。 第 31 頁 共 34 頁 （ 5）其他違反新農(nóng)合管理制度、相關(guān)法律、法規(guī)和損害參合人員利益的行為。 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立按病種結(jié)算管理組織和相關(guān)規(guī)章制度及獎懲措施，每季度進行一次專項考評，對診療規(guī)范、達到規(guī)定療效標準，有效控制醫(yī)療費用的醫(yī)務(wù)人員，要進行適當表揚和獎勵；對診療不規(guī)范、不合理，造成醫(yī)療費用超過規(guī)定標準的，應(yīng)進行批評或追究責任。 參合人員在定點服務(wù)機構(gòu)住院治療、符合按病種結(jié)算條件的，享有按病種結(jié)算的權(quán)利；對定點服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，有權(quán)向衛(wèi)生行政、新 農(nóng)合管理部門投訴。 區(qū)合管辦對按病種結(jié)算試點工作定期進行通報，對有關(guān)信息予以公示，設(shè)立舉報和投訴電話，接受群眾監(jiān)督。定期對定點服務(wù)機構(gòu)按病種結(jié)算執(zhí)行情況進行考核評價，對按病種結(jié)算管理較好、按病種結(jié)算率達到要求的，給予表彰。 附 1： XX 市邗江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療首批住院按病種結(jié)算疾病種類及其 icd10 編碼 附 2：邗江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療首批試點病種住院按病種結(jié)算費用標準 附 3： XX 市邗江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種結(jié)算首批疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準 附 4：邗江區(qū)新 型農(nóng)村合作醫(yī)療首批試點病種住院按病種結(jié) 第 32 頁 共 34 頁 算天數(shù)標準 附 5：邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算知情同意書附 6：邗江區(qū)新農(nóng)合住院按病種結(jié)算變更同意書 XX 市邗江區(qū)合管辦二 o 一 o 年九月三日 抄送：市衛(wèi)生局 第五篇：單病種管理實施細則醫(yī)療保險單病種管理實施細則 各科室： 為更好地保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進我院因病施治、合理檢查與合理用藥，減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔，控制費用過快增長，確?；鸬陌踩\行，根據(jù)我院與市醫(yī)保中心簽定的《 XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療 機構(gòu)單病種醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，特制定單病種實施細則： 一、加強對基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理的宣傳，使參保人員在就醫(yī)中了解和掌握單病種就醫(yī)流程和結(jié)算方式。 二、對參保人員所患疾病屬于單病種結(jié)算病種范圍且住院治療的，必須按照單病種結(jié)算方式時行醫(yī)療結(jié)算。 三、對參保人員因患單病種住院治療的，在住院診療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，需要同時治療的，不得按單病種包干方式進行結(jié)算。 四、臨床科室嚴格按照單病種診斷標準和診療原則進行出入院管理， 第 33 頁 共 34 頁 限價管理的單病種： 腦梗塞 、疝氣 管理措施。建立單病種管理實施辦法及相關(guān)制度。充分尊重患者的知情權(quán)和自愿選擇權(quán)。在診治前，應(yīng)將單病種限價管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風險、限價標準、在診治過程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施、中止限價的情況等事項，及時向患者（或家屬）告知，并與患者（或家屬）簽訂《單病種限價診療協(xié)議書》，明確 “ 患者治愈出院時，醫(yī)療費用未超過限價標準的，應(yīng)按實際發(fā)生額度結(jié)算。超過核定限價標準的，超過部分由醫(yī)療機構(gòu)負擔。 ” 具體責任： 內(nèi)科疾病 “ 腦梗塞 ” 診療實施、合理檢查、合理用藥等相關(guān)實施細則由張長江主要負責； 外科疾病 “ 疝氣 ” 診療實施、合理檢查、合理用藥等相關(guān)實施細則由劉偉主要負責； 費用預(yù)警控制由新合經(jīng)辦人羅小林負責聯(lián)絡(luò)，與科室協(xié)調(diào)；護理服務(wù)： 制定單病種管理的優(yōu)質(zhì)護理措施由田吉美主要負責。單病種醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理委員會：組長：張量才副組長：朱品光張長江 成員：劉偉賀正平錢興貴江樹文科室管理小組：內(nèi)科組長：張長江 第 34 頁 共 34 頁 成員：錢興貴江樹文外科組長：劉偉 成員：錢興貴潘桃 職能部門定期監(jiān)督檢查 “ 四合理情況、服務(wù)情況、費用控制情況 ” 等負責統(tǒng)計通報，存在問題以及整改措施。