4某年慢性病管理工作計(jì)劃參考范文-資料下載頁
2025-08-29 12:38本頁面
【正文】 一、工作目標(biāo) ，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人 。 。 ，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率 。 ，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于 80%。 ，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于 50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量 。 ，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。 二、實(shí)施計(jì)劃 建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。 （一） .高血壓、糖尿病的管理： ：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者 。 ：將檢出的患者建管理卡錄入信息 管理平臺，進(jìn)行系 第 9 頁 共 10 頁 統(tǒng)化管理 。 隨訪管理和轉(zhuǎn)診。對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。 （二） .健康指導(dǎo)和干預(yù)： ，開展健康教育以改變不良的生 活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖 。 、糖尿病生活方式講座、義診等活動 。 、血糖。 三、督導(dǎo)與考核： 、糖尿病管理率和建檔合格率 。 、糖尿病規(guī)范管理率 。 、糖尿病控制率 。 。 第 10 頁 共 10 頁 、糖尿病防治知識 知曉率 。 （什么制度。）和實(shí)施情況 。 。 下一頁更多精彩的慢性病管理工作計(jì)劃
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