4某年慢性病管理工作計(jì)劃參考范文(完整版)
【正文】 。 為 65 歲以上老年 人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。 效果評(píng)估 高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基 層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。 在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 通過(guò)建檔，掌握 0~36 個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、 2 型糖尿病、重性精神病以及 65 歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理。 對(duì) 35 歲 以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 。 ：將檢出的患者建管理卡錄入信息 管理平臺(tái)，進(jìn)行系 第 9 頁(yè) 共 10 頁(yè) 統(tǒng)化管理 。 三、督導(dǎo)與考核： 、糖尿病管理率和建檔合格率 。 下一頁(yè)更多精彩的慢性病管理工作計(jì)劃 。 、糖尿病控制率 。對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記。 ，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于 80%。 通過(guò)入戶(hù)調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村 建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng) 100%。 認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患
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